中府辦函〔2019〕133號《中山市人民政府辦公室關(guān)于加快推進(jìn)中山市醫療保障相關(guān)工作的通知》

中山市人民政府辦公室關(guān)于加快推進(jìn)中山市醫療保障相關(guān)工作的通知






中府辦函〔2019〕133號

火炬開(kāi)發(fā)區管委會(huì )，翠亨新區管委會(huì )，各鎮政府、區辦事處，市各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步落實(shí)國務(wù)院、省政府工作報告和《粵港澳大灣區發(fā)展規劃綱要》中關(guān)于醫療保障方面的工作要求，以及《關(guān)于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（粵醫保發(fā)〔2019〕23號）等相關(guān)文件精神，切實(shí)做好我市參保人的醫療保障工作，提高醫?；鸬氖褂眯?，現將有關(guān)事項通知如下：

一、做好國家醫保談判抗癌藥執行落實(shí)工作

根據《國家醫療保障局關(guān)于將17種抗癌藥納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類(lèi)范圍的通知》（醫保發(fā)〔2018〕17號）要求，從2020年1月1日起，我市參保人因病在市內指定定點(diǎn)醫療機構門(mén)診和住院期間使用阿扎胞苷等17種國家醫保新納入的談判抗癌藥（下稱(chēng)“談判抗癌藥”）的，統一由診治定點(diǎn)醫療機構按規定為其辦理談判抗癌藥特定病種登記（含變更就醫定點(diǎn)醫療機構），自核定后享受談判藥品特定病種門(mén)診統籌待遇。在選定定點(diǎn)醫療機構使用談判藥品所發(fā)生符合報銷(xiāo)范圍內的醫保費用，按同級別住院支付比例報銷(xiāo)。社會(huì )醫療保險基金累計支付費用在參保人社會(huì )醫療保險住院待遇年度累計支付限額中予以扣減，超過(guò)社會(huì )醫療保險住院待遇年度累計支付限額的，由參保人個(gè)人自付。談判抗癌藥特定病種門(mén)診發(fā)生的門(mén)診統籌費用，屬社會(huì )醫療保險統籌基金支付的費用，由社保經(jīng)辦機構按醫保發(fā)生的實(shí)際費用與定點(diǎn)醫療機構單獨核算支付，所需費用由社會(huì )醫療保險基金支付。上述定點(diǎn)醫療機構名單由市醫療保障局另行公布。

使用談判抗癌藥的醫療機構和醫務(wù)人員必須嚴格遵循國家腫瘤診療規范、指南和抗癌藥物臨床應用指導原則，嚴格把握抗癌藥物使用適應癥，做到合理用藥、規范用藥，保障醫療質(zhì)量和醫療安全，維護腫瘤患者健康權益。

二、進(jìn)一步降低大病醫療保險起付線(xiàn)，提高大病醫療保險報銷(xiāo)比例

（一）大病醫療保險起付額由2萬(wàn)元降低到1.5萬(wàn)元。自2020年1月1日起，我市基本醫療保險及連續繳納補充醫療保險費不足1年的參保人因病住院，享受基本醫療保險住院待遇及特定病種門(mén)診統籌待遇后，同一社保年度內個(gè)人支付的醫保費用累計超過(guò)1.5萬(wàn)元以上的部分，由大病醫療保險資金支付60%。

（二）困難群體大病醫療保險起付額由4000元降低到3000元。自2020年1月1日起，參保人出院日為我市民政部門(mén)認定的特困供養人員、最低生活保障對象、困境兒童以及扶貧部門(mén)建檔立卡的貧困人員的，享受以下大病醫療保險待遇：參加我市基本醫療保險及連續繳納補充醫療保險費不足1年的參保人因病住院，享受基本醫療保險住院待遇及特定病種門(mén)診統籌待遇后，同一社保年度內個(gè)人支付的醫保費用累計超過(guò)3000元以上部分，由大病醫療保險資金支付80%，不設年度最高支付限額。

三、將規定病種日間手術(shù)醫療費用納入醫保支付范圍

根據《關(guān)于印發(fā)開(kāi)展三級醫院日間手術(shù)試點(diǎn)工作方案的通知》（國衛醫函〔2016〕306號）要求，將上述文件規定的日間手術(shù)病種的日間手術(shù)醫療費用納入我市社會(huì )醫療保險支付范圍，減少患者住院天數，減輕其就醫經(jīng)濟負擔，提高定點(diǎn)醫療機構床位周轉率及醫?；鹗褂眯?。日間手術(shù)病種、編碼、分值及實(shí)施細則文件由市醫療保障局會(huì )同市衛生健康局另行公布。

四、修訂兩定機構協(xié)議管理辦法

由市醫療保障局牽頭在2019年底前修訂《中山市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理辦法》和《中山市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法》，放寬兩定機構準入條件，縮短申請等待和審核時(shí)間，將更多符合條件的社會(huì )辦醫納入定點(diǎn)，進(jìn)一步擴大社會(huì )辦醫納入醫保定點(diǎn)的覆蓋面，建立醫保醫師制度，明確醫保醫師考核標準，加大對兩定機構欺詐騙取醫療保障基金的打擊力度。

五、做好社保年度調整及跨社保年度分段結算等工作

將我市社保年度調整為自然年度，2019年7月1日至2019年12月31日為2019社保年度，2020年起社保年度起止時(shí)間調整為1月1日至12月31日。社保年度調整為自然年度后，社會(huì )醫療保險變更手續的辦理時(shí)間向后順延6個(gè)月。

從2019社保年度起，參保人跨社保年度連續住院的，可在社保年度的最后5個(gè)工作日向定點(diǎn)醫療機構申請分段結算1次，分段結算后按新入院享受我市社會(huì )醫療保險待遇。各定點(diǎn)醫療機構應配合參保人做好相關(guān)結算工作。

本《通知》有效期5年，期間如國家和省頒布新規定則按照執行，由市醫療保障局、市衛生健康局等部門(mén)另行通知。

 

  中山市人民政府辦公室

2019年10月31日

政策解讀：《關(guān)于加快推進(jìn)中山市醫療保障相關(guān)工作的通知》政策解讀

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