京人社工發(fā)〔2022〕46號《北京市人力資源和社會(huì )保障局關(guān)于印發(fā)〈北京市工傷保險醫療服務(wù)管理暫行規定〉的通知》
《北京市人力資源和社會(huì )保障局關(guān)于印發(fā)〈北京市工傷保險醫療服務(wù)管理暫行規定〉的通知》
京人社工發(fā)〔2022〕46號
各區人力資源和社會(huì )保障局、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區社會(huì )事業(yè)局,各工傷醫療機構和工傷康復機構,各有關(guān)單位:
為加強工傷保險醫療服務(wù)管理,規范工傷醫療和康復服務(wù)行為,合理使用工傷保險基金,保障工傷職工合法權益,市人力資源社會(huì )保障局研究制定了《北京市工傷保險醫療服務(wù)管理暫行規定》,現印發(fā)給你們,請遵照執行。
北京市人力資源和社會(huì )保障局
2022年12月7日
北京市工傷保險醫療服務(wù)管理暫行規定
第一章 總 則
第一條 為加強工傷保險醫療服務(wù)管理,規范工傷醫療和康復服務(wù)行為,合理使用工傷保險基金,保障工傷職工合法權益,根據《工傷保險條例》和國家、本市關(guān)于工傷保險醫療服務(wù)管理等有關(guān)規定,結合本市實(shí)際,制定本規定。
第二條 本市參加工傷保險的用人單位及其工傷職工(含移交社會(huì )化管理的工傷職工)的就醫活動(dòng),以及工傷醫療機構和工傷康復機構(以下統稱(chēng)服務(wù)機構)開(kāi)展的醫療和康復服務(wù)活動(dòng)適用本規定。
第三條 市人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)制定本市工傷醫療和康復政策,市和區人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)負責本轄區內工傷醫療和康復政策的組織實(shí)施等相關(guān)工作。
市工傷保險經(jīng)辦機構具體負責服務(wù)機構的協(xié)議管理和監督檢查、工傷醫療和康復事務(wù)管理、醫療數據統計分析及信息報送,以及工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務(wù)標準(以下統稱(chēng)“三目錄”)信息系統的維護和管理等工傷保險經(jīng)辦事務(wù)。區工傷保險經(jīng)辦機構具體負責本轄區服務(wù)機構的協(xié)議管理和監督檢查工作、工傷職工異地居住就醫備案、工傷康復申請核準、工傷醫療和康復費用的審核與結算等工傷保險經(jīng)辦事務(wù)。
服務(wù)機構具體負責工傷職工的醫療救治、康復等工作。
第二章 協(xié)議管理
第四條 本市服務(wù)機構實(shí)行協(xié)議管理。市工傷保險經(jīng)辦機構應按照布局合理、方便工傷職工就診的原則,并結合本市實(shí)際,在公開(kāi)公正、自愿申請、平等協(xié)商基礎上,選擇醫療服務(wù)水平高、社會(huì )信譽(yù)度好、信息化程度高、管理科學(xué)規范的醫療機構、康復機構簽訂服務(wù)協(xié)議。
第五條 服務(wù)協(xié)議原則上每年簽訂一次。服務(wù)協(xié)議除應包括服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)內容和要求、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)期限、費用結算、付費方式、醫療行為監管和違約處理等基本內容外,還應根據工傷醫療、康復政策和管理服務(wù)需要及時(shí)補充完善協(xié)議文本。
第六條 服務(wù)機構應具備以下基本條件:
(一)取得醫療機構執業(yè)許可證的醫療機構,或經(jīng)軍隊主管部門(mén)批準有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫療機構;
(二)具備為工傷職工提供良好醫療服務(wù)的條件,在工傷救治、康復和職業(yè)病防治方面有專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢;
(三)建立具備工傷職工就醫管理、醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算等功能的工傷醫療信息系統;
(四)臨床及輔助科室設置、儀器設備配備等須達到國家、本市規定的相應醫療機構設置標準,能夠滿(mǎn)足工傷醫療救治或康復需求??祻蜋C構還應符合國家規定的工傷康復試點(diǎn)機構準入條件;
(五)遵守國家、本市有關(guān)醫療服務(wù)管理的法律、法規和規定,有完善的醫療服務(wù)管理制度;
(六)遵守工傷保險有關(guān)法律、法規和規定,愿意承擔工傷醫療、康復服務(wù)事務(wù),積極配合工傷保險職能部門(mén)工作。
第七條 市工傷保險經(jīng)辦機構要規范服務(wù)機構評估確定規則和程序,探索社會(huì )多方參與的評估機制,積極聽(tīng)取工傷醫療、工傷康復、財務(wù)管理以及信息技術(shù)等專(zhuān)家意見(jiàn),評估確定過(guò)程要主動(dòng)接受監督,確保程序公開(kāi)透明,結果公正合理。
第八條 市工傷保險經(jīng)辦機構對簽訂服務(wù)協(xié)議的服務(wù)機構發(fā)放北京市工傷醫療(或康復)機構標識,并及時(shí)向社會(huì )公布服務(wù)機構名單。
第九條 服務(wù)機構應在顯著(zhù)位置懸掛服務(wù)標識,不得偽造、轉讓或損毀服務(wù)標識。終止或解除服務(wù)協(xié)議的,經(jīng)辦機構應收回服務(wù)標識。
第十條 服務(wù)機構應配備專(zhuān)(兼)職工傷保險管理人員,建立健全管理制度,嚴格執行工傷保險各項規定,做好醫務(wù)人員等相關(guān)人員工傷保險政策的宣傳和培訓,及時(shí)準確向工傷職工宣傳工傷保險政策、就醫服務(wù)及結算流程等,積極主動(dòng)開(kāi)展好工傷醫療和康復工作。
第十一條 服務(wù)機構應加強工傷醫療信息系統建設,完善對工傷職工的身份、工傷和參保等相關(guān)信息的聯(lián)網(wǎng)查驗和核對功能,切實(shí)保障工傷醫療工作的開(kāi)展。
第十二條 工傷保險經(jīng)辦機構應加強對服務(wù)機構工傷保險政策的宣傳、培訓,及時(shí)通報政策、管理制度、操作規程等變化情況。要及時(shí)審核服務(wù)機構申報的醫療和康復費用,對符合規定的予以支付,不符合規定的予以拒付或追回。
第十三條 市工傷保險經(jīng)辦機構會(huì )同信息化部門(mén)共同加強工傷保險信息化建設,支持指導服務(wù)機構做好系統對接,強化數據共享,及時(shí)準確向服務(wù)機構提供工傷職工相關(guān)必要信息,以及工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務(wù)標準等目錄信息。
第十四條 工傷保險經(jīng)辦機構應按照協(xié)議強化對服務(wù)機構的監督檢查,通過(guò)數據監控分析和預警提示、日常檢查、定期考核、受理舉報投訴等多種措施,加強對服務(wù)機構的監管。
第三章 服務(wù)管理與就醫管理
第十五條 服務(wù)機構實(shí)行首診負責制,不得推諉工傷職工就醫。服務(wù)機構收治工傷職工時(shí),應當核對工傷職工的身份信息、工傷信息和參保信息,按規定在病歷記錄中詳細記載傷害發(fā)生時(shí)間及原因,明確傷害部位和程度,根據傷情出具診斷證明,并積極配合社會(huì )保險部門(mén)調閱病案、病歷、診斷證明書(shū)等相關(guān)材料。
第十六條 服務(wù)機構應遵守工傷醫療管理相關(guān)規定及服務(wù)協(xié)議約定,做到因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合規收費,杜絕超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥以及掛床、冒名或虛假就醫等違規行為,嚴格入、出院標準,治療終結須及時(shí)為工傷職工辦理出院,不得帶檢查和治療項目出院。
第十七條 服務(wù)機構應如實(shí)診斷工傷傷情,甄別工傷傷情與非工傷傷情,并應當依法依規開(kāi)具處方,因工傷治療需要為工傷職工出院帶藥量或門(mén)(急)診開(kāi)藥量一般不超過(guò)4周。
第十八條 工傷職工治療工傷應當在服務(wù)機構就醫,情況緊急時(shí)可先到就近的醫療機構進(jìn)行急救,傷情穩定后應及時(shí)轉入服務(wù)機構進(jìn)行治療。工傷職工應持本人社會(huì )保障卡或其他有效就醫憑證,按照本市有關(guān)規定到服務(wù)機構就醫。
第十九條 工傷職工因傷情確需到外埠醫療機構就醫的,須經(jīng)服務(wù)機構出具轉診證明,報參保區工傷保險經(jīng)辦機構備案,可到外埠工傷保險協(xié)議醫療機構或基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫。
第二十條 沒(méi)有終結工傷保險關(guān)系、長(cháng)期居住在外埠且有醫療依賴(lài)的工傷職工,可在居住地選擇不超過(guò)2家工傷保險協(xié)議醫療機構作為本人工傷醫療機構,經(jīng)參保區工傷保險經(jīng)辦機構備案后,可在居住地選擇的工傷保險協(xié)議醫療機構治療。
第二十一條 職工因工外出期間發(fā)生工傷事故,經(jīng)外埠醫療機構搶救脫離危險,傷情穩定后,應及時(shí)轉到本市服務(wù)機構進(jìn)行治療。
第二十二條 因工傷導致精神疾病或傳染病的工傷職工,工傷認定決定明確“傷害部位或疾病名稱(chēng)”包括精神疾病、傳染病的,可到本市精神病專(zhuān)科醫院或傳染病專(zhuān)科醫院就醫,治療精神疾病或傳染病發(fā)生的醫療費用符合工傷保險規定的由工傷保險基金支付。
第二十三條 工傷職工需要進(jìn)行康復且經(jīng)工傷康復機構出具康復治療建議的,可向參保區工傷保險經(jīng)辦機構提出工傷康復申請,經(jīng)參保區工傷保險經(jīng)辦機構核準,可到本市工傷康復機構進(jìn)行康復。工傷康復費用按本市有關(guān)規定結算。
第四章 費用審核和結算
第二十四條 服務(wù)機構應按照工傷保險“三目錄”范圍,為工傷職工提供醫療服務(wù)。
第二十五條 用人單位依法為職工參加工傷保險的,工傷職工治療受傷部位、職業(yè)病及康復發(fā)生的醫療費用符合工傷保險有關(guān)規定,并在“三目錄”范圍內的,由工傷保險基金支付。
第二十六條 工傷職工住院期間,用人單位欠繳工傷保險費的,工傷職工發(fā)生的工傷醫療費用繼續由工傷保險基金按規定支付;用人單位欠繳工傷保險費期間,新發(fā)生的工傷,工傷職工醫療費用由用人單位支付。
第二十七條 工傷職工發(fā)生的以下醫療費用,工傷保險基金不予支付:
(一)用人單位未在《工傷保險條例》規定的時(shí)限內提交工傷認定申請,在此期間發(fā)生的醫療費用;
(二)未按規定在非協(xié)議服務(wù)機構發(fā)生的醫療費用,未經(jīng)經(jīng)辦機構同意或備案在外埠醫療機構治療發(fā)生的醫療費用;
(三)超出本市工傷保險“三目錄”規定范圍的醫療費用;
(四)治療非工傷疾病的醫療費用;
(五)不合理檢查、治療和用藥的醫療費用;
(六)醫療機構擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費項目所發(fā)生的醫療費用;
(七)不符合入院條件和標準發(fā)生的住院醫療費用,符合出院條件未辦理出院繼續發(fā)生的醫療費用,掛名住院所發(fā)生的醫療費用;住院治療受傷部位或職業(yè)病時(shí)外購藥品所發(fā)生的醫療費用;
(八)不符合工傷保險規定的其他醫療費用。
第二十八條 工傷醫療費用可按以下方式結算:
(一)工傷職工門(mén)(急)診、急診留觀(guān)和住院醫療費用以服務(wù)項目為主要方式結算;
(二)工傷職工醫療費用,可實(shí)行定額付費、按病種付費等其他付費方式。
第二十九條 工傷職工治療受傷部位或職業(yè)病的住院費用,采取服務(wù)機構先記帳后結算的方式,職工出院后由服務(wù)機構按規定向所在區工傷保險經(jīng)辦機構申報審核結算。
第三十條 工傷保險經(jīng)辦機構對服務(wù)機構開(kāi)展工傷醫療服務(wù)監管,要強化數據分析及智能監控,不斷提升監管水平,確保工傷保險基金安全。
第三十一條 服務(wù)機構、用人單位、工傷職工違反本規定,依法應當承擔相應法律責任的,按規定執行。
第五章 附則
第三十二條 本市服務(wù)機構協(xié)議管理細則和協(xié)議文本,以及工傷醫療和康復服務(wù)管理相關(guān)經(jīng)辦細則由市工傷保險經(jīng)辦機構另行制定。
第三十三條 本規定所稱(chēng)工傷保險經(jīng)辦機構是指按照職責承擔工傷保險經(jīng)辦事務(wù)的相關(guān)工作機構。
第三十四條 各區人力資源社會(huì )保障部門(mén)應根據工作實(shí)際,加強工傷保險經(jīng)辦隊伍建設,提高經(jīng)辦機構專(zhuān)業(yè)化水平,切實(shí)提高工傷醫療經(jīng)辦管理和監督質(zhì)效。
第三十五條 本規定自2023年1月1日起施行。此前有關(guān)規定與本規定不一致的,按本規定執行?!蛾P(guān)于北京市工傷職工異地就醫有關(guān)問(wèn)題的通知》(京人社工發(fā)〔2012〕131號)不再執行。

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