您當前的位置：蘇衛規（醫政）〔2023〕4號《江蘇省衛生健康委關(guān)于印發(fā)〈江蘇省醫院評審辦法〉的通知》
《江蘇省衛生健康委關(guān)于印發(fā)〈江蘇省醫院評審辦法〉的通知》
蘇衛規（醫政）〔2023〕4號
各設區市及昆山、泰興、沭陽(yáng)縣（市）衛生健康委，省管有關(guān)醫院、省醫管中心：
為進(jìn)一步加強醫院監督管理，促進(jìn)醫院加強內涵建設，提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，推動(dòng)醫院高質(zhì)量發(fā)展，根據《醫療機構管理條例》以及國家衛生健康委《醫院評審暫行辦法》《三級醫院評審標準（2022年版）及其實(shí)施細則》等有關(guān)規定，我委組織對《江蘇省醫院評審辦法》（蘇衛規（醫政）〔2018〕1號）進(jìn)行修訂，并經(jīng)委主任辦公會(huì )審議通過(guò)?，F將修訂后的《江蘇省醫院評審辦法》印發(fā)給你們，請遵照執行。
江蘇省衛生健康委員會(huì )
2023年12月7日
江蘇省醫院評審辦法
第一章 總 則
第一條 為了進(jìn)一步加強醫院監督管理，規范開(kāi)展醫院評審工作，根據《醫療機構管理條例》以及國家衛生健康行政部門(mén)《醫院評審暫行辦法》《三級醫院評審標準（2022年版）及其實(shí)施細則》等有關(guān)規定，制定本辦法。
第二條 醫院評審是指醫院根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，開(kāi)展自我評價(jià)，持續改進(jìn)醫院工作，并接受衛生健康行政部門(mén)對其規劃級別的功能任務(wù)完成情況含醫院管理、黨風(fēng)廉政、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、人才隊伍建設、教學(xué)科研、安全生產(chǎn)、醫德醫風(fēng)等進(jìn)行綜合評估、審定，以確定醫院等次的過(guò)程。
醫院評審周期為4年，法律法規及規章另有規定的，從其規定。衛生健康行政部門(mén)在評審周期內對醫院進(jìn)行的不定期重點(diǎn)檢查、抽查結果等屬于醫院評審范圍。
第三條 除中醫、中西醫結合醫院外，在本省取得《醫療機構執業(yè)許可證》的醫院（婦幼保健機構）均應當遵照本辦法按期參加評審。
第四條 醫院評審在衛生健康行政部門(mén)領(lǐng)導下，堅持分級負責、社會(huì )參與、依靠專(zhuān)家、嚴格嚴謹、公平公正、紀律嚴明的原則；堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針；堅持圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jì)效，體現以病人為中心的理念。
第五條 醫院評審的主要依據是國家衛生健康行政部門(mén)制定的各級各類(lèi)醫院評審標準和實(shí)施細則。省衛生健康行政部門(mén)可以根據本轄區醫療衛生工作重點(diǎn)、醫院管理實(shí)際，結合本地特點(diǎn)，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，制定本省三級醫院、婦幼保健機構評審標準實(shí)施細則，包括前置要求、醫療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監測數據評價(jià)、現場(chǎng)評審等方面內容，報國家衛生健康行政部門(mén)備案后實(shí)施。
二級醫院評審實(shí)施細則由設區市衛生健康行政部門(mén)結合國家和省相關(guān)評審標準和實(shí)施細則制定，報省衛生健康行政部門(mén)備案后實(shí)施。
第二章 評審權限與組織
第六條 醫院評審工作實(shí)行分級負責制度。
省衛生健康行政部門(mén)負責全省醫院評審工作的領(lǐng)導、監督與管理，組織開(kāi)展全省三級醫院、三級婦幼保健院評審工作，確認三級醫院等次。
設區市衛生健康行政部門(mén)負責本市醫院評審工作的領(lǐng)導、監督與管理，組織開(kāi)展轄區內二級醫院、二級及以下婦幼保健機構評審工作，確認醫院等次。評審結果報省衛生健康行政部門(mén)備案。
縣（市、區）衛生健康行政部門(mén)負責組織開(kāi)展轄區內一級醫院評審工作，確認一級醫院等次。評審結果報設區市衛生健康行政部門(mén)備案。
第七條 各級衛生健康行政部門(mén)應當按照評審權限組建醫院評審委員會(huì )（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫評委”），醫評委下設辦公室。醫評委是各地醫院評審專(zhuān)業(yè)性組織，在所屬衛生健康行政部門(mén)領(lǐng)導下開(kāi)展工作，衛生健康行政部門(mén)應當加強對醫評委的監督與管理。
第八條 醫評委的主要職責是對醫院評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛生健康行政部門(mén)決策提供依據；組織實(shí)施授權范圍內的醫院評審工作；提出評審結論建議；參與組建和管理評審員庫，開(kāi)展評審員培訓；對下級醫評委醫院評審工作進(jìn)行指導，開(kāi)展評審質(zhì)量控制。
省級醫評委辦公室設在省醫療管理服務(wù)指導中心，負責組織協(xié)調落實(shí)評審和總結評審情況等日常工作。
第九條 醫評委委員主要由醫院管理、黨建、醫療、醫技、護理、醫學(xué)教育、醫學(xué)科研、財務(wù)、信息、行風(fēng)管理以及保健等方面有一定工作經(jīng)驗的管理人員和專(zhuān)家組成。
醫評委委員由衛生健康行政部門(mén)在醫院、醫療管理服務(wù)指導機構、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì )等推薦的基礎上遴選聘任，原則上每4年聘任一次。醫評委設主任委員1名，副主任委員、委員若干人。主任委員、副主任委員由衛生健康行政部門(mén)提名，全體委員選舉產(chǎn)生，原則上每4年選舉一次。
第十條 醫評委委員應當具備以下條件：
（一）堅持原則，公道正直，清廉無(wú)私，嚴守紀律；
（二）熱愛(ài)醫院管理工作；
（三）具有高級專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)或者任（曾任）主任科員以上行政職務(wù)；
（四）有15年以上醫療衛生行政管理或者專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作經(jīng)歷，有較豐富的工作經(jīng)驗，較高的業(yè)務(wù)水平，熟悉醫院行政管理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)，掌握醫院評審工作要求；
（五）身體健康，能勝任醫院評審工作。
第十一條 衛生健康行政部門(mén)應當建立健全醫院評審工作制度，包括評審工作流程、評審員工作制度和回避制度等，確保評審工作規范、有序、公正、公平。
第十二條 省級評審員庫由省衛生健康行政部門(mén)組建。設區市衛生健康行政部門(mén)可以根據本地區實(shí)際，合理組建市級評審員庫。評審員庫成員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“評審員”）由醫院管理、黨建、醫療、醫技、護理、醫學(xué)教育、醫學(xué)科研、財務(wù)、信息、行風(fēng)管理以及保健等方面具有一定工作經(jīng)驗的人員組成。
第十三條 評審員應當具備以下基本條件：
（一）有良好的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，清廉公道，嚴守紀律，不徇私情；
（二）掌握現代醫院和衛生管理理論知識，熟悉有關(guān)醫療機構管理法律、法規、規章和相關(guān)政策；
（三）能準確把握醫院評審標準和實(shí)施細則、評審方法及相關(guān)要求，具備一定的醫院評審工作經(jīng)驗，能熟練使用醫院評審系統；
（四）管理人員應當具有10年以上醫院管理工作經(jīng)驗；專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應當具有高級專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)；
（五）年齡一般不超過(guò)65歲，身體健康并能勝任醫院評審工作；
（六）經(jīng)同級衛生健康行政部門(mén)培訓合格。
第十四條 衛生健康行政部門(mén)應當制定本級評審員庫管理制度，對評審員庫實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，加強對評審員監督與考核，根據考核結果適時(shí)調整、更新評審員庫。
第三章 評審申請與受理
第十五條 新建醫院應當在取得《醫療機構執業(yè)許可證》，執業(yè)滿(mǎn)3年后方可申請首次評審。
醫院設置級別、類(lèi)別發(fā)生變更的，在變更后執業(yè)滿(mǎn)3年方可按照變更后級別、類(lèi)別申請首次評審。
資源重組后的醫院擬改變等次的，執業(yè)滿(mǎn)3年方可申請首次評審。
醫院被降級或者降等處罰，完成整改恢復等級執業(yè)滿(mǎn)3年后方可申請新的定等評審。
上述醫院應當在執業(yè)滿(mǎn)5年內提出定等申請。逾期未申請，視作放棄評審申請。
第十六條 衛生健康行政部門(mén)應當在每年年底前結合本地區實(shí)際和符合申請評審條件的醫院數量等情況，制訂下一年度評審計劃，并報上級衛生健康行政部門(mén)備案。
醫評委應當按照衛生健康行政部門(mén)制定的評審計劃完成評審工作。
第十七條 醫院在接到評審計劃后，應當按照規定向衛生健康行政部門(mén)提出評審申請。
由于大型基建在建等特殊原因影響評審的，醫院可以提出延遲評審申請，經(jīng)具有相應評審權限的衛生健康行政部門(mén)同意后方可延期。原則上延遲評審時(shí)間不得超過(guò)2年。
第十八條 醫院在規定期限內沒(méi)有申請評審或者未經(jīng)批準延期評審的，衛生健康行政部門(mén)應當以書(shū)面形式要求其在15個(gè)工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。
第十九條 申請評審的醫院應當提交以下評審申請材料：
（一）醫院評審申請書(shū)和承諾書(shū)；
（二）醫院自評報告及評審周期內是否發(fā)生評審標準前置要求情形的自評審查意見(jiàn)；
（三）評審周期內接受衛生健康行政部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)檢查、指導結果及整改情況；
（四）執業(yè)3年內或者評審周期內醫院醫療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監測數據；
（五）申請不適用條款以及其他需要特殊說(shuō)明的材料。
醫院在提交評審申請材料前，應當開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評工作，根據自評結果確定申報相應的等次。
第二十條 衛生健康行政部門(mén)對醫院提交的評審申請材料進(jìn)行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見(jiàn)：
（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個(gè)工作日內一次性告知醫院需要補正的材料及提交期限；
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照要求進(jìn)行補正后符合要求的，應當在10個(gè)工作日內予以受理。
有下列情況之一的，不予受理申請：
（一）申請材料逾期不補正或者補正不完全的；
（二）醫院信息系統不能滿(mǎn)足醫療服務(wù)綜合監管系統獲取數據要求的；
（三）上次評審結論為“不合格”，整改期限不到的；
（四）撤銷(xiāo)醫院等次未滿(mǎn)3年的；
（五）再次評審結論為不合格未滿(mǎn)3年的。
第二十一條 衛生健康行政部門(mén)在受理醫院評審申請后，向有關(guān)部門(mén)和社會(huì )公開(kāi)征詢(xún)參評醫院在評審周期內是否發(fā)生評審標準前置要求的情形，征詢(xún)公示時(shí)間不少于7個(gè)工作日。醫院在評審周期內發(fā)生評審標準前置要求一項及以上情形的，由具有相應評審權限的衛生健康行政部門(mén)做出延期一年評審的書(shū)面決定。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。連續兩次因發(fā)生評審標準前置要求一項及以上情形的，直接判定評審結論為不合格。
對前置要求審核合格的參評醫院，應當在20個(gè)工作日內發(fā)出評審通知。
第四章 評審的實(shí)施
第二十二條 醫院周期性評審包括對醫院的醫療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監測數據評價(jià)、現場(chǎng)評審等方面的綜合評審。
醫療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監測數據評價(jià)包括資源配置與運行數據指標、醫療服務(wù)能力與醫院質(zhì)量安全指標、重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制指標、單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制指標、重點(diǎn)醫療技術(shù)臨床應用質(zhì)量控制指標等內容。
現場(chǎng)評審包括醫院功能與任務(wù)情況、臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理情況、醫院管理情況、醫療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監測數據核查等內容。
第二十三條 醫評委辦公室從評審員庫中抽取評審員組成數據評價(jià)組和現場(chǎng)評審組，開(kāi)展醫療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監測數據評價(jià)、現場(chǎng)評審工作。
評審員與被評審單位有利害關(guān)系，可能影響公正性的，應當主動(dòng)提出回避，醫院也有權申請其回避。評審員的回避由衛生健康行政部門(mén)決定。
第二十四條 現場(chǎng)評審組在規定時(shí)間內采取文件查閱、記錄查看、員工訪(fǎng)談、現場(chǎng)檢查、操作考核、患者訪(fǎng)談、病歷檢查、病案檢查、數據核查等方式，開(kāi)展醫療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監測數據核查和現場(chǎng)評審。
第二十五條 醫療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監測數據核查和現場(chǎng)評審工作結束后，現場(chǎng)評審組應當在10個(gè)工作日內完成現場(chǎng)評審工作報告，并經(jīng)全體成員簽字后提交給醫評委辦公室。
現場(chǎng)評審工作報告應當包括：
（一）評審工作概況；
（二）醫療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監測數據核查結果和現場(chǎng)評審結果；
（三）被評審醫院存在的主要問(wèn)題、整改意見(jiàn)及期限；
（四）需要說(shuō)明的其他問(wèn)題。
第二十六條 醫評委辦公室應當匯總醫療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監測數據評價(jià)和現場(chǎng)評審結果，形成初步評審結果。
第二十七條 醫評委對現場(chǎng)評審工作報告及初步評審結果進(jìn)行討論、審議形成評審結論建議，報衛生健康行政部門(mén)。
醫評委有異議的，可以對某些內容進(jìn)行重新審議或者組織評審。
需要重新審議的，應當從評審員庫中另行抽取不少于3名評審員，就相關(guān)內容進(jìn)行合議，形成合議意見(jiàn)作為評審報告的補充材料。合議時(shí)執行回避制度。
需要重新組織評審的，應當從評審員庫中另行組建評審組，按照本辦法進(jìn)行重新評審。
第二十八條 衛生健康行政部門(mén)在收到醫評委提交的評審工作報告和相關(guān)材料后30個(gè)工作日內作出評審結論，對評審不合格的醫院應當提出整改意見(jiàn)。
第二十九條 醫院在評審過(guò)程中有下列情形之一的，應當中止評審：
（一）有群眾來(lái)信、來(lái)訪(fǎng)反映醫院有發(fā)生評審標準前置要求一項及以上情形，相應主管單位核實(shí)基本屬實(shí)的；
（二）違反評審紀律，采取不規范行為，可能影響公正公平評審或者干擾評審工作的；
（三）發(fā)生重大涉穩事件、重大突發(fā)公共衛生事件或者其他不可抗力原因致現場(chǎng)評審工作無(wú)法完成的；
（四）同級或者上級衛生健康行政部門(mén)規定的其他應當中止評審的情形。
中止評審情形排除后，應當重新啟動(dòng)評審程序。
第三十條 醫院在評審過(guò)程中有下列情形之一的，應當終止評審：
（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料、數據等弄虛作假行為，影響醫院評審結論的；
（二）有群眾來(lái)信、來(lái)訪(fǎng)反映醫院在評審周期內存在重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線(xiàn)索，已經(jīng)查實(shí)的；
（三）在評審過(guò)程中存在向評審專(zhuān)家贈送禮品、禮金、有價(jià)證券或者購物卡等行為，經(jīng)查證屬實(shí)的；
（四）發(fā)生重大安全事故，造成嚴重后果和社會(huì )影響的；
（五）同級或者上級衛生健康行政部門(mén)規定的其他應當終止評審的情形。
第三十一條 醫院評審工作有關(guān)的各種原始材料由醫評委辦公室存檔，保存期限至少4年。
第三十二條 在評審周期內，各級衛生健康行政部門(mén)應當對醫院實(shí)行不定期重點(diǎn)檢查。不定期重點(diǎn)檢查內容包括年度衛生健康中心工作、醫院工作重點(diǎn)任務(wù)、依法執業(yè)、醫療質(zhì)量安全管理等，具體由各級衛生健康行政部門(mén)確定。
第五章 評審結論
第三十三條 各級醫院評審結論根據國家衛生健康行政部門(mén)在各級各類(lèi)醫院評審標準和實(shí)施細則中規定的等次標準，綜合考慮醫療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監測數據評價(jià)和現場(chǎng)評審結果、不定期重點(diǎn)檢查結果、國家和省級公立醫院績(jì)效考核結果等確定等次。
醫院放棄評審或出現本辦法第三十條情形之一的，應當直接判定評審結論為不合格。
第三十四條 三級醫院等次分為甲等、乙等、丙等，三級婦幼保健院等次分為甲等、乙等。
等級證書(shū)的有效期與評審周期相同。有效期滿(mǎn)后，醫院不得繼續使用該等級證書(shū)。
第三十五條 衛生健康行政部門(mén)應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書(shū)，給予3-6個(gè)月的整改期；涉及國家和省級公立醫院績(jì)效考核工作，整改期限可以延長(cháng)至12個(gè)月。整改期內按原等級管理。
醫院應當于整改期滿(mǎn)后5個(gè)工作日內向衛生健康行政部門(mén)申請再次評審，衛生健康行政部門(mén)應當受理，原則上納入下一輪評審計劃。三級醫院因醫療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監測數據評價(jià)和現場(chǎng)評審結果不合格，整改后再次評審結論不得定為甲等。
醫院整改期滿(mǎn)后未在規定時(shí)間內提出再次評審申請的，衛生健康行政部門(mén)應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的醫院，由衛生健康行政部門(mén)根據評審具體情況，降低或者撤銷(xiāo)醫院級別。
第三十六條 衛生健康行政部門(mén)作出不合格評審結論前，應當告知醫院擬作出的結論、理由、依據，并告知醫院有要求聽(tīng)證的權利；醫院在被告知之日起5個(gè)工作日內提出聽(tīng)證申請的，衛生健康行政部門(mén)應當在15個(gè)工作日內組織聽(tīng)證。
衛生健康行政部門(mén)應當結合聽(tīng)證情況，作出有關(guān)評審結論的決定。
第三十七條 衛生健康行政部門(mén)在批準醫院等次前，應當將醫院評審擬定結論通過(guò)網(wǎng)絡(luò )等媒體進(jìn)行公示，公示時(shí)間為7-15天。
公示結果無(wú)異議或者異議不影響評審結論的應當予以批準，書(shū)面通知被評審醫院、醫評委，同時(shí)報送上級衛生健康行政部門(mén)備案，并向社會(huì )公告。
對書(shū)面形式實(shí)名提出的異議，衛生健康行政部門(mén)應當組織人員在10個(gè)工作日內進(jìn)行調查核實(shí)，重新作出評審結論。
第三十八條 醫院在等級證書(shū)有效期內有下列情形之一的，衛生健康行政部門(mén)應當撤銷(xiāo)原評審結論，取消評審等次，并收回證書(shū)，按照“未定等”管理；發(fā)現未定等醫院有下列情形之一的，給予降低或者撤銷(xiāo)醫院級別：
（一）醫院在黨風(fēng)廉政、醫德醫風(fēng)、醫療質(zhì)量和醫療安全等方面存在重大缺陷；
（二）醫院發(fā)生重大事故、事件或者重大違法、違規、違紀行為，已由相應主管單位或者執法機構出具的《行政處罰決定書(shū)》或者其他文件中認定違法事實(shí)和情節嚴重的；
（三）經(jīng)查實(shí)在接受評審過(guò)程中弄虛作假，影響醫院評審結論的；
（四）拒不配合評審工作安排的；
（五）拒絕接受或者未完成政府部門(mén)指令性任務(wù)的；
（六）同級或者上級衛生健康行政部門(mén)規定的其他情形。
第三十九條 醫院在等級證書(shū)有效期內有下列情形之一的，應當及時(shí)向有評審權的衛生健康行政部門(mén)書(shū)面報告，由衛生健康行政部門(mén)審核現有等次是否繼續有效：
（一）因醫院地址、所有制形式等事項改變而變更登記的；
（二）醫院出現合并、聯(lián)合、重組，或者所有權、管理權及其工作性質(zhì)、服務(wù)科室設置等發(fā)生重大變更的；
（三）發(fā)生其他可能影響醫院規模、服務(wù)能力、服務(wù)水平的情形的。
衛生健康行政部門(mén)審核現有等次有效的，保持醫院現有等次不變；衛生健康行政部門(mén)審核現有等次無(wú)效的，通知醫院提前申請評審。
第六章 監督管理
第四十條 各級衛生健康行政部門(mén)應當加強對醫院評審工作的組織領(lǐng)導與監督管理，確保醫院評審工作的公正公平，維護醫院評審工作的公信力。
第四十一條 衛生健康行政部門(mén)應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、評審程序、回避制度、紀律執行等方面情況的審查和監督。
第四十二條 評審員勞務(wù)費用由衛生健康行政部門(mén)或者醫評委按規定發(fā)放。被評審的醫院不得以任何名義向評審組成員饋贈禮品、禮金及發(fā)放勞務(wù)費用等。
第四十三條 各級衛生健康行政部門(mén)應當及時(shí)糾正違反規定、干預正常評審工作的行為；對造成嚴重后果的人員，依法依紀依規嚴肅處理。
第四十四條 各級衛生健康行政部門(mén)應當主動(dòng)公布醫院評審結果，接受社會(huì )監督。
第四十五條 上級衛生健康行政部門(mén)應當對下級衛生健康行政部門(mén)的醫院評審工作進(jìn)行監督和指導。上級衛生健康行政部門(mén)可以對下級衛生健康行政部門(mén)的評審結論組織抽查復審，發(fā)現原結論與實(shí)際情況不符的，上級衛生健康行政部門(mén)應當要求下一級衛生健康行政部門(mén)復核并處理。
第四十六條 各設區市、縣（市）衛生健康行政部門(mén)應當在每年2月底前將本地區上一年度評審的醫院名單、評審結論、評審工作總結及本年度評審工作計劃報送上一級衛生健康行政部門(mén)。
第七章 附 則
第四十七條 本辦法由江蘇省衛生健康行政部門(mén)負責解釋。
第四十八條 本辦法自2024年1月10日起施行，有效期至2029年1月9日。本辦法施行后，原《江蘇省醫院評審辦法》（蘇衛規（醫政）〔2018〕1號）廢止。
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