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《武漢市人民政府關(guān)于印發(fā)健全重特大疾病醫療保險和救助制度工作的通知》
武政規〔2023〕1號
為貫徹落實(shí)《省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（鄂政辦發(fā)〔2022〕35號）精神，進(jìn)一步減輕我市群眾醫療費用負擔，經(jīng)研究，現就我市健全重特大疾病醫療保險和救助制度工作有關(guān)事項通知如下：
一、總體要求
以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，突出盡力而為、量力而行，強化基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障功能（以下統稱(chēng)三重制度），并強化與慈善救助、商業(yè)健康保險有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。
二、工作任務(wù)
（一）明確醫療救助對象范圍。重特大疾病醫療保險和救助對象為我市認定的困難人員，根據救助對象類(lèi)別按規定實(shí)施分類(lèi)救助。一類(lèi)醫療救助對象為城鄉特困人員、孤兒；二類(lèi)醫療救助對象為城鄉最低生活保障對象、返貧致貧人口；三類(lèi)醫療救助對象為城鄉低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（含脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴重困難人口）；四類(lèi)醫療救助對象為因病致貧重病患者和區級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。其中，因病致貧重病患者是指申請身份認定前12個(gè)月累計自負醫療費用超過(guò)我市上年度居民人均可支配收入的100%，且家庭財產(chǎn)符合我市相關(guān)規定，難以維持家庭基本生活的基本醫保參保人員（不含前三類(lèi)醫療救助對象），其認定程序和財產(chǎn)標準與認定城鄉低保邊緣家庭成員保持一致，救助身份和救助待遇自身份認定之日起12個(gè)月有效。各類(lèi)醫療救助對象根據相關(guān)規定實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
（二）明確醫療救助支出范圍。醫療救助費用主要覆蓋救助對象參加居民醫保個(gè)人繳費資助部分以及在定點(diǎn)醫藥機構的住院費用、符合門(mén)診慢特?。ㄩT(mén)診慢性病、特殊疾?。┮幎ǖ拈T(mén)診治療費用，經(jīng)基本醫保、大病保險等支付后政策范圍內個(gè)人自付費用部分。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目費用按照國家、省規定的目錄和支付標準執行。
（三）強化基本醫保和大病保險綜合保障。確保困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。強化區、街道（鄉鎮）主體責任，推進(jìn)全民參保計劃。核準身份信息的醫療救助對象參保繳費后，不設置待遇等待期。同一人員同時(shí)符合多種資助參保繳費政策時(shí)，按照“就高不重復”原則給予資助。
強化參保分類(lèi)資助政策。全面落實(shí)城鄉居民基本醫保參保財政補助政策。對一類(lèi)醫療救助對象，按照城鄉居民基本醫保年度個(gè)人繳費標準給予全額資助；對二類(lèi)醫療救助對象，按照不低于城鄉居民基本醫保年度個(gè)人繳費標準90%比例給予定額資助；對納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，在過(guò)渡期內按城鄉居民基本醫保年度個(gè)人繳費標準50%比例給予定額資助。
增強基本醫療保險保障功能。完善基本醫療保險政策，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準。普通門(mén)診統籌政策范圍內醫療費用統籌基金支付比例不低于50%。城鄉居民基本醫保市域內政策范圍內住院費用支付比例總體穩定在70%左右。
提高城鄉居民大病保險保障水平。在落實(shí)城鄉居民大病保險普惠待遇政策基礎上，對一類(lèi)、二類(lèi)醫療救助對象實(shí)施起付線(xiàn)降低50%、報銷(xiāo)比例提高5%、取消封頂線(xiàn)的傾斜支付政策，發(fā)揮補充保障作用。
（四）增強醫療救助托底保障功能。按照“先保險后救助”的原則，對待遇享受期內，經(jīng)基本醫保、大病保險等支付后，在政策范圍內個(gè)人自付醫療費用按規定及時(shí)予以救助。困難群眾具有多重特殊身份的，按照“就高不重復”原則給予救助。合規醫療費用達到大病保險起付線(xiàn)的認定為重特大疾病，未達到的認定為一般疾病。合規醫療費用達到大病保險起付線(xiàn)后，門(mén)診慢特病醫療救助與住院醫療救助打通使用，但救助總額不超過(guò)年度住院醫療救助限額。
門(mén)診慢特病醫療救助方式。醫療救助對象符合我市基本醫療保險門(mén)診慢特病規定的，按照規定給予門(mén)診慢特病醫療救助。惡性腫瘤門(mén)診放化療、慢性腎功能衰竭透析、再生障礙性貧血、慢性阻塞性肺疾病、重性精神病等五類(lèi)重特大疾病符合規定的自付門(mén)診醫療費用，按照100%的比例給予救助，年救助限額為1萬(wàn)元；其他符合規定的門(mén)診慢特病的自付門(mén)診醫療費用，按照50%的比例給予救助，年救助限額為5000元?；加袃煞N及以上門(mén)診慢特病，年救助限額按單病種最高年救助限額執行。
住院醫療救助方式。醫療救助對象在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院醫療費用，經(jīng)基本醫保、大病保險等支付后，年度政策范圍內個(gè)人自付醫療費用，分類(lèi)給予住院醫療救助。一類(lèi)、二類(lèi)醫療救助對象，不設置起付標準。三類(lèi)、四類(lèi)醫療救助對象，起付標準分別為3000元、7000元。其中，對一般疾病患者救助，一類(lèi)醫療救助對象按100%比例救助，年救助限額為2.6萬(wàn)元（含門(mén)診慢特病救助金額）；二類(lèi)醫療救助對象按80%比例救助，年救助限額為2.6萬(wàn)元（含門(mén)診慢特病救助金額）；三類(lèi)醫療救助對象按70%比例救助，年救助限額為1萬(wàn)元（含門(mén)診慢特病救助金額）;四類(lèi)醫療救助對象按60%比例救助，年救助限額為1萬(wàn)元（含門(mén)診慢特病救助金額）。
對重特大疾病救助，一類(lèi)醫療救助對象按100%比例救助，年救助限額為7萬(wàn)元（含門(mén)診慢特病救助金額）；二類(lèi)醫療救助對象按80%比例救助，年救助限額為7萬(wàn)元（含門(mén)診慢特病救助金額）；三類(lèi)醫療救助對象按70%比例救助，年救助限額為4萬(wàn)元（含門(mén)診慢特病救助金額）;四類(lèi)醫療救助對象按60%比例救助，年救助限額為3萬(wàn)元（含門(mén)診慢特病救助金額）。
托底保障措施安排。對規范轉診且在省域內就醫的醫療救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內個(gè)人自付醫療費用超過(guò)7000元，且有返貧致貧風(fēng)險的人員，經(jīng)申請符合條件的，按照50%比例給予傾斜救助，年度救助限額為3萬(wàn)元。
（五）建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制。實(shí)行因病返貧和因病致貧雙預警。加強醫療保障對象醫療費用信息動(dòng)態(tài)監測，醫保部門(mén)將個(gè)人當年累計自負醫療費用超過(guò)我市上年度農村居民人均可支配收入50%的城鄉低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、穩定脫貧人口納入因病返貧預警范圍；將個(gè)人當年累計自負醫療費用超過(guò)我市上年度農村居民人均可支配收入100%的城鄉居民普通參保人員納入因病致貧預警范圍；每月定期推送給鄉村振興和民政部門(mén)，對經(jīng)認定符合救助條件的，及時(shí)予以救助。建立依申請救助工作機制，已認定為醫療救助對象的，直接獲得醫療救助；無(wú)法直接獲得醫療救助的，可通過(guò)依申請方式按照規定給予救助；因疾病導致家庭基本生活沒(méi)有保障的困難群眾，經(jīng)相關(guān)部門(mén)確定為醫療救助對象后，依本人申請其身份確定前12個(gè)月內發(fā)生符合規定的住院自付醫療費用，由區級醫療保障經(jīng)辦機構參照四類(lèi)醫療救助對象住院醫療救助待遇標準給予一次性救助；依申請救助資金不納入醫療救助對象身份認定當年年度救助限額。加強與鄉村振興醫療保障政策銜接，有關(guān)農村低收入人口醫療保障待遇與本通知不一致的，按照“就高不重復”原則執行。
（六）引導社會(huì )力量參與救助。鼓勵慈善組織和其他社會(huì )組織設立大病、罕見(jiàn)病救助項目，參與重特大疾病醫療救助，發(fā)揮補充救助作用。支持開(kāi)展職工醫療互助。鼓勵商業(yè)保險機構開(kāi)發(fā)與基本醫療保險制度、補充醫療保險制度相銜接的，對困難群眾適當傾斜的商業(yè)保險產(chǎn)品，滿(mǎn)足困難人員三重制度以外的保障需求。
（七）規范經(jīng)辦管理服務(wù)。加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦，細化醫療救助服務(wù)事項清單，出臺醫療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規程，加強數據歸口管理，做好醫療救助對象信息共享互認、資助參保、異地就醫備案、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)工作；醫療救助對象住院費用實(shí)行三重制度綜合保障“一站式”直接結算，對未通過(guò)“一站式”直接結算的醫療救助對象，實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理；支持購買(mǎi)社會(huì )力量參與一體化經(jīng)辦服務(wù)。優(yōu)化申請審核程序，加強部門(mén)間工作協(xié)同，做好社會(huì )救助經(jīng)辦服務(wù)與醫療救助經(jīng)辦服務(wù)的全面對接，簡(jiǎn)化優(yōu)化困難群眾醫療救助資格申請、待遇審核、救助金給付流程，按照職責分工做好困難群眾醫療救助工作。提高綜合服務(wù)水平，規范醫療服務(wù)行為，促進(jìn)合理就醫，嚴控不合理費用支出，嚴厲打擊侵害救助對象權益和騙取醫?；鸬倪`法違規行為；經(jīng)基層首診轉診的一類(lèi)、二類(lèi)醫療救助對象和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，在市域內定點(diǎn)醫療機構持有效證件住院，實(shí)行“先診療后付費”，入院時(shí)只需繳納基本醫保住院起付標準費用，無(wú)需繳納住院押金；按照規定轉診的救助對象，執行我市救助標準，未按照規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。
三、組織保障
（一）加強組織領(lǐng)導。各區人民政府（含開(kāi)發(fā)區、風(fēng)景區、長(cháng)江新區管委會(huì )，下同）負責實(shí)施本轄區內醫療救助工作，指導街道（鄉鎮）做好醫療救助工作。街道辦事處（鄉鎮人民政府）負責轄區內參保動(dòng)員、醫療救助申請受理、調查核實(shí)和基礎資料審核等工作。市醫保、民政、財政、衛健、稅務(wù)、地方金融、鄉村振興、退役軍人事務(wù)、審計等部門(mén)和工會(huì )、殘聯(lián)、紅十字會(huì )要按照鄂政辦發(fā)〔2022〕35號文件要求做好醫療救助相關(guān)工作。
（二）加強基金預算管理。壓實(shí)區級財政兜底責任，動(dòng)員社會(huì )力量，通過(guò)慈善和社會(huì )捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。中央、省、市財政資金按照規定對區予以補助。加強醫療救助基金預算和執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理。推動(dòng)醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協(xié)調，提高救助基金使用效率和抗風(fēng)險能力。
（三）加強基層能力建設。各區要加強基層醫療保障經(jīng)辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應保障。加強醫療保險和救助業(yè)務(wù)能力培訓及政策宣傳，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。
本通知自公布之日起施行，有效期為5年。
武漢市人民政府
2023年1月1日
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