武政辦〔2022〕136號《武漢市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)武漢市職工基本醫療保險（生育保險）市級統籌實(shí)施方案的通知》

《武漢市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)武漢市職工基本醫療保險（生育保險）市級統籌實(shí)施方案的通知》








武政辦〔2022〕136號

各區人民政府，市人民政府各部門(mén)：

《武漢市職工基本醫療保險（生育保險）市級統籌實(shí)施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。

武漢市人民政府辦公廳

2022年10月29日

武漢市職工基本醫療保險（生育保險）

市級統籌實(shí)施方案

為深入推進(jìn)醫療保障制度改革，加快提升職工基本醫療保險統籌層次，全面做實(shí)職工基本醫療保險（生育保險）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）市級統籌工作，根據《省人民政府辦公廳關(guān)于全面做實(shí)基本醫療保險市級統籌的實(shí)施意見(jiàn)》（鄂政辦發(fā)〔2022〕36號）精神，結合我市實(shí)際，特制訂本方案。

一、指導思想

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，認真落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的決策部署和省委、省人民政府工作要求，按照“制度政策統一、基金統收統支、管理服務(wù)一體”的標準，加快建立職工醫保市級統籌制度。

二、工作目標

在2022年底之前，將職工醫?；鹗屑壵{劑金模式調整到全市統收統支模式，全面做實(shí)職工醫保市級統籌。

（一）統一政策制度。全市執行統一的職工基本醫療保險制度和生育保險制度，統一參保、籌資、待遇支付政策。

（二）統一待遇標準。執行國家、省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準目錄。全市統一普通門(mén)診、門(mén)診慢特病、住院等醫療保險待遇。

（三）統一基金管理。職工醫?；饘?shí)行全市統收統支，納入市職工醫?；鹭斦?zhuān)戶(hù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市財政專(zhuān)戶(hù)”）管理，實(shí)行收支兩條線(xiàn)。

（四）統一經(jīng)辦服務(wù)。健全市、區、街道（鄉鎮）、社區（村）經(jīng)辦管理服務(wù)體系，落實(shí)醫療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單制度，執行全市統一的基本醫療保險參保登記、繳費申報、待遇支付、就醫管理、費用結算等經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規范。

（五）統一定點(diǎn)管理。全市制定統一的定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理辦法，統一定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議文本，明確雙方權利責任義務(wù)。

（六）統一信息系統建設。依托全省統一的信息系統，加強部門(mén)間信息共享，實(shí)現數據向上集中、服務(wù)向下延伸，為統一規范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、異地就醫結算等提供支撐。

三、工作任務(wù)

（一）梳理規范政策制度。市醫保部門(mén)按照國家、省醫療保障待遇清單制度，對以往出臺與清單不相符的職工醫保政策進(jìn)行清理規范，同國家和省級政策相銜接。各相關(guān)區醫保部門(mén)梳理現行政策，按要求進(jìn)行清理，實(shí)現全市政策統一，并做好新老政策實(shí)施的各項銜接工作。

（二）開(kāi)展基金清理審計。2022年11月底前，各相關(guān)區人民政府完成實(shí)行市級統籌前職工醫?；鸾Y余以及所涉債權債務(wù)等全面清理審計。市級統籌前的歷史遺留問(wèn)題，由各區妥善處理，不得將統籌前的債務(wù)和缺口帶到新的市級統籌制度中。

（三）基金結余限期歸集。各相關(guān)區職工醫?；鹄塾嫿Y余，除保留3個(gè)月的支付備用金外，經(jīng)專(zhuān)項審計后按規定全部歸集至市級財政專(zhuān)戶(hù)；本方案印發(fā)前已與金融機構簽訂合作協(xié)議采取轉存定期、購買(mǎi)國債等方式存儲結余基金的，待協(xié)議期滿(mǎn)后按照協(xié)議約定收回本息，并全額歸結至市級財政專(zhuān)戶(hù)。各區歸集到市級統籌前的累計結余基金可暫存放在當地基金財政專(zhuān)戶(hù)，由市級部門(mén)統一管理使用，用于彌補市級統籌后當地基金收支缺口。

（四）實(shí)現基金統收統支。2022年底之前各區稅務(wù)部門(mén)征收的職工醫保費作為市級收入直接繳入本級國庫，再劃轉至市財政專(zhuān)戶(hù)。對同一參保人的個(gè)人賬戶(hù)資金，按照現行參保賬戶(hù)進(jìn)行歸并，并及時(shí)注銷(xiāo)原個(gè)人賬戶(hù)。職工醫?；饘?shí)行總額預算管理，采取“按月?lián)芨?，按年結算”的辦法。各相關(guān)區每月申請基金支出計劃，經(jīng)市醫保部門(mén)審核，財政部門(mén)復核后撥付至區醫?；鹬С鰬?hù)。原則上應在年度終了后2個(gè)月內完成年終結算。

（五）建立基金缺口分擔機制。制定基金缺口分擔辦法，在一個(gè)預算年度內，區級完成年度收支計劃，如當年基金收支相抵出現缺口，由市級通過(guò)累計結余基金補足；累計結余不足的，由市、區兩級合理分擔。各區因未嚴格執行繳費政策或者未按規定補助到位等情形造成基金收支缺口的，由當地政府負責追繳并彌補到位。

（六）規范基金預決算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，市醫保部門(mén)會(huì )同本級財政、稅務(wù)部門(mén)，根據社會(huì )保險基金預算管理有關(guān)規定，統一編制基金預算，按程序報批后下達各區執行。在年度末，按照規定編制基金決算。經(jīng)批準預算不得隨意調整，因特殊情況需要調整的，按基金預算調整程序經(jīng)批準后執行。各相關(guān)區要建立健全基金運行分析和風(fēng)險防控預警機制。

（七）規范經(jīng)辦服務(wù)管理。按照醫療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單制度要求，進(jìn)一步優(yōu)化經(jīng)辦工作流程，嚴格服務(wù)規范，提高經(jīng)辦業(yè)務(wù)規范化、標準化和專(zhuān)業(yè)化水平。完善適應市級統籌的管理協(xié)議和結算政策，明確定點(diǎn)醫藥機構結算模式和結算流程。進(jìn)一步健全市、區、街道（鄉鎮）、社區（村）經(jīng)辦管理服務(wù)體系，切實(shí)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的政務(wù)服務(wù)。

（八）推進(jìn)信息系統建設。依托全省統一的信息系統，按照職工醫保市級統籌管理要求，在2022年11月底前，完成信息系統切換、上線(xiàn)調試運行等相關(guān)工作。積極開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫保支付”等新服務(wù)模式，加快省醫保信息平臺市級配套項目建設，推進(jìn)醫療保障公共服務(wù)均等可及。

（九）加強醫療服務(wù)保障。加強基層醫療機構服務(wù)能力建設，提升基層醫療機構醫療服務(wù)水平。積極推進(jìn)分級診療，引導參保職工合理就醫。健全醫療機構診療以及管理制度，規范醫療機構合理診療。

（十）加強重點(diǎn)風(fēng)險監測。加強制度運行的跟蹤監測，對實(shí)現職工醫保市級統籌后的參保繳費、收支管理、就醫趨勢等重點(diǎn)指標實(shí)行監測，及時(shí)發(fā)現運行中的問(wèn)題，并提出解決問(wèn)題的措施，確保制度平穩運行。

四、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導，提高思想認識。做實(shí)職工醫保市級統籌，是著(zhù)力規范醫?；鸸芾?、增強基金互助共濟和抗風(fēng)險能力、提高醫保制度公平性的有力舉措，直接關(guān)系到廣大參保群眾的切身利益，是一項重大的民生工程。各級、各有關(guān)部門(mén)要充分認識到其重要性和緊迫性，從講政治的高度，強化組織領(lǐng)導，嚴格落實(shí)工作責任，有序推進(jìn)，確保在2022年底之前實(shí)施到位。

（二）強化責任落實(shí)，堅持協(xié)同推進(jìn)。各區、各有關(guān)部門(mén)要壓實(shí)工作責任，密切配合，形成合力，確保各項政策措施落實(shí)到位（具體分工附后）。各責任單位要結合職能任務(wù)和責任分工，進(jìn)一步細化實(shí)施方案，加強溝通協(xié)調，嚴格按照明確的時(shí)間節點(diǎn)抓好各項工作落實(shí)，確保職工醫保市級統籌如期實(shí)施。

（三）確保平穩過(guò)渡，工作無(wú)縫對接。各區、各有關(guān)部門(mén)要嚴格按照方案要求，積極穩妥推進(jìn)工作，做好職工醫保新舊政策的銜接過(guò)渡，實(shí)現現行職工醫保運行機制與市級統籌工作的無(wú)縫對接。要建立健全市統一的醫保經(jīng)辦服務(wù)體系，通過(guò)設置公益性崗位、政府購買(mǎi)服務(wù)等方式，進(jìn)一步充實(shí)經(jīng)辦力量，切實(shí)保障職工醫保市級統籌后的各項工作順利開(kāi)展。要加強輿論宣傳和引導，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，正確引導社會(huì )預期。

（四）加強考核監督，嚴肅工作紀律。建立健全激勵約束機制，將職工醫?；饠U面征繳、預算管理、統收統支等工作落實(shí)情況納入各區年度綜合考核范圍，加大考核力度，嚴格獎懲措施，督促責任落實(shí)。市里將組織相關(guān)部門(mén)組成聯(lián)合督導組，加大工作監督檢查力度，對推諉拖拉、工作不力的單位和相關(guān)責任人要通報批評，對切實(shí)履職盡責的單位和個(gè)人，給予表?yè)P和鼓勵。

武政辦〔2022〕136號—市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)武漢市職工基本醫療保險（生育保險）市級統籌實(shí)施方案的通知.pdf

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