您當前的位置：武政辦〔2022〕158號《武漢市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)武漢市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施細則的通知》
瀏覽量： 時(shí)間：2024-01-10 21:16:26
《武漢市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)武漢市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施細則的通知》
武政辦〔2022〕158號
《武漢市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施細則》已經(jīng)市人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。
武漢市人民政府辦公廳
2022年12月31日
武漢市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施細則
第一章??總則
第一條??為進(jìn)一步健全職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫療費用負擔，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號）等文件精神，結合我市實(shí)際，特制定本實(shí)施細則。
第二條??本實(shí)施細則適用于我市職工醫保參保人員。
第三條??按照保障基本、公平適度、平穩過(guò)渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)的原則，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，將參保人員門(mén)診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，建立統籌共濟的職工醫保門(mén)診保障制度。
第四條??市醫保部門(mén)負責我市職工醫保門(mén)診共濟保障工作的組織實(shí)施，醫療保障經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構）負責職工醫保門(mén)診共濟保障的經(jīng)辦服務(wù)管理、待遇審核和基金支付等工作。
市衛生健康、財政、人社、市場(chǎng)監管等部門(mén)依據各自職責做好職工醫保門(mén)診共濟保障相關(guān)工作。
第二章??調整個(gè)人賬戶(hù)
第五條??用人單位在職職工個(gè)人賬戶(hù)計入標準按照本人參保繳費基數的2%確定，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個(gè)人賬戶(hù)原則上由統籌基金按照定額計入，計入標準按照我市2021年度基本養老金平均水平的2.5%確定，具體計入金額為每月83元。
1953年底之前參軍復員轉業(yè)到企業(yè)工作的退休人員個(gè)人賬戶(hù)計入標準由市醫保部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)另行制定。
第六條??參加我市職工醫保的靈活就業(yè)人員，原則上不再給予門(mén)診和購藥補助，不計入個(gè)人賬戶(hù)。參加職工醫保的靈活就業(yè)人員，退休后可給予門(mén)診和購藥補助，補助標準參照用人單位退休人員個(gè)人賬戶(hù)計入金額的80%執行，具體補助金額為每月66元。
第七條??參保人員達到法定退休年齡，累計繳費年限達到本市規定年限或者按照規定補繳的，辦理退休手續后從次月起按退休人員政策執行。
第八條??個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付下列費用：
（一）參保人員在定點(diǎn)醫療機構或者定點(diǎn)零售藥店就醫購藥發(fā)生的政策范圍內自付費用；
（二）在實(shí)現信息系統支撐的前提下，可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用；
（三）在實(shí)現信息系統支撐的前提下，可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女參加我市城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療保險、長(cháng)期護理保險等個(gè)人繳費；
（四）其他符合國家、省允許使用的范圍。
第九條??個(gè)人賬戶(hù)資金不得用于公共衛生費用、體育健身或者養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出，以及國家規定的基本醫療保險基金不予支付項目的支出。
第十條??個(gè)人賬戶(hù)資金的結轉使用和繼承按照本市個(gè)人賬戶(hù)管理相關(guān)規定執行。
第三章??建立普通門(mén)診統籌
第十一條??符合規定的普通門(mén)診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，用人單位及參保人員不再另行繳費。用人單位未按照規定繳納職工醫保費，給在職職工和退休人員造成損失的，由用人單位承擔醫療費用相關(guān)賠償。
第十二條??普通門(mén)診統籌執行國家、省基本醫療保險藥品、醫用耗材和醫療服務(wù)項目支付范圍的規定。
參保人員在異地發(fā)生的普通門(mén)診費用，按照異地就醫管理有關(guān)規定執行。
第十三條??參保人員在定點(diǎn)一級及以上醫療機構、鄉鎮衛生院、社區服務(wù)中心門(mén)診就醫，發(fā)生的符合規定的普通門(mén)診醫療費用，在一個(gè)自然年度內累計超過(guò)普通門(mén)診統籌起付標準以上的部分，由統籌基金按比例支付。統籌基金支付設定門(mén)診統籌年度支付限額。
第十四條??普通門(mén)診統籌起付標準按年度設定，在一個(gè)自然年度內累計計算。在職人員起付標準為700元，退休人員起付標準為500元。
第十五條??參保人員發(fā)生的統籌基金支付范圍內普通門(mén)診醫療費用，在起付標準以上的，由統籌基金和個(gè)人按照下列規定比例分別負擔：
（一）在一級醫療機構（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)機構）普通門(mén)診就醫的，在職人員個(gè)人支付比例為20%，統籌基金支付比例為80%；退休人員個(gè)人支付比例為16%，統籌基金支付比例為84%；
（二）在二級醫療機構普通門(mén)診就醫的,在職人員個(gè)人支付比例為40%，統籌基金支付比例為60%；退休人員個(gè)人支付比例為32%，統籌基金支付比例為68%；
（三）在三級醫療機構普通門(mén)診就醫的,在職人員個(gè)人支付比例為50%，統籌基金支付比例為50%；退休人員個(gè)人支付比例為40%，統籌基金支付比例為60%。
參保人員使用基本醫療保險藥品目錄中的乙類(lèi)藥品和醫療服務(wù)診療項目目錄中的乙類(lèi)項目的，個(gè)人先支付10%，余額再按照上述規定執行。
第十六條??普通門(mén)診統籌年度支付限額為在職人員3500元，退休人員4000元。支付限額在一個(gè)自然年度內有效，不滾存、不累計，不能轉讓他人使用。
第十七條??在經(jīng)辦機構辦理異地安置、常駐異地、異地長(cháng)期居住備案的參保人員，在安置地、常駐地、長(cháng)期居住地定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的普通門(mén)診醫療費用，按照本細則第十四條、第十五條、第十六條規定執行。
參保人員因其他情形在本市統籌范圍以外醫療機構發(fā)生的普通門(mén)診醫療費用，個(gè)人先支付10%后，余額按照本細則第十四條、第十五條、第十六條規定執行。
第十八條??普通門(mén)診統籌費用與門(mén)診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y稱(chēng)門(mén)診慢特?。┙y籌費用分別管理，分別計算。
第十九條??普通門(mén)診統籌支付限額與住院、門(mén)診慢特病、納入“雙通道”管理的國家醫保談判藥品的年度支付限額分別計算，合并計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。
第二十條??《中共武漢市委武漢市人民政府關(guān)于積極推進(jìn)“城中村”綜合改造工作的意見(jiàn)》（武發(fā)〔2004〕13號）規定范圍內，按照相關(guān)規定參加養老保障的“城中村”綜合改造村改居養老人員，補足基本醫療保險費后，從繳費次月起享受職工醫保普通門(mén)診統籌待遇。
第四章??醫藥服務(wù)管理和監督
第二十一條??參保人員憑本人醫保電子憑證或者社會(huì )保障卡在定點(diǎn)醫藥機構就醫購藥，發(fā)生的門(mén)診醫療費用應當通過(guò)醫療保險信息系統直接結算。
第二十二條??完善與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費；對符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或者按疾病診斷相關(guān)分組付費。具體定點(diǎn)就醫管理及結算辦法，由市醫保部門(mén)另行制定。
第二十三條??逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+醫療服務(wù)”納入門(mén)診保障范圍。
第二十四條??生育門(mén)診醫療費用、享受門(mén)診慢特病待遇和需使用國家談判藥品“雙通道”藥品治療的，統籌基金支付政策按照我市現行政策執行。
第二十五條??嚴格執行醫?；痤A算管理制度,加強基金稽核制度和經(jīng)辦機構、醫藥機構內控制度建設。嚴格執行統籌基金收、支預算管理，實(shí)時(shí)監測統籌基金運行情況。健全完善個(gè)人賬戶(hù)使用管理辦法，建立對個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制。
第二十六條??完善醫保定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)協(xié)議管理辦法，健全醫藥服務(wù)監控、分析和考核體系，規范定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)行為。醫療機構和患者應當優(yōu)先使用國家和省、市集采中選藥品、協(xié)議期內談判藥品等療效確切、價(jià)格適宜的藥品。
第二十七條??建立醫?；鸢踩揽貦C制，健全醫療行為誠信體系管理，嚴格門(mén)診處方評價(jià)機制、檢查檢驗考核機制、售藥購藥評價(jià)機制、醫保信用評價(jià)機制，強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫?；鸢踩咝?、合理使用。
第五章??附則
第二十八條??根據國家、省有關(guān)規定以及職工醫保統籌基金運行情況，市醫保部門(mén)對職工醫保門(mén)診共濟保障機制運行情況定期評估，并會(huì )同市財政部門(mén)對個(gè)人賬戶(hù)計入標準、普通門(mén)診統籌待遇標準進(jìn)行適當調整，報市人民政府批準后實(shí)施。
武政辦〔2022〕158號—市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)武漢市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施細則的通知.pdf
打印
關(guān)閉