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銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)銀川市推行總額控制下按病種分值結算醫療保險費用工作方案的通知
銀政辦發(fā)〔2014〕137號
各縣（市）區人民政府，市政府各部門(mén)、直屬機構：
《銀川市推行總額控制下按病種分值結算醫療保險費用工作方案》已經(jīng)市政府研究同意，現予印發(fā)。請各單位結合實(shí)際，認真貫徹執行。
銀川市人民政府辦公廳
2014年9月11日
銀川市推行總額控制下按病種分值結算醫療保險費用工作方案
為了保障我市城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險需求，深入推進(jìn)醫藥衛生體制改革和醫療保險費用支付方式改革，促進(jìn)醫療保險事業(yè)健康可持續發(fā)展，根據國家和自治區有關(guān)工作要求，決定在全市實(shí)施總額控制下按病種分值結算醫療保險費用制度?，F就推行總額控制下按病種分值結算醫療保險費用制度制定本工作方案。
一、工作目標
2014年內，建立總額控制下按病種分值結算醫療保險費用制度。按照“總量控制，按病種分值月預結算，年度決算”的原則，推行總額控制下住院醫療費用按病種分值結算醫療保險付費方式改革，使醫療保險基金總量得到更為精細、合理、有效控制，醫療保險基金分配更加公平，促使醫療機構和醫技人員主動(dòng)控制醫療費用并提高醫療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步提高醫療保險基金使用效率，減輕參保人員負擔。2015年起，全面實(shí)施新的醫療保險付費結算制度。通過(guò)總額控制下的按病種分值結算制度改革，建立管理有序、獎罰分明的醫療保險付費管理新機制。
二、實(shí)施范圍
從2015年開(kāi)始，在本市范圍內的城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構中實(shí)施總額控制下的住院醫療費用按病種分值結算付費制度。
三、實(shí)施步驟
第一階段（2014年9月底前）：市醫保中心組織各定點(diǎn)醫療機構的相關(guān)人員進(jìn)行ICD-10編碼培訓，同時(shí)，對抽取的基礎數據進(jìn)行分析，并隨機抽取專(zhuān)家組（庫）中的專(zhuān)家對數據進(jìn)行分析論證，初步確定病種分值，經(jīng)市人力資源和社會(huì )保障局審定后公布。
第二階段（2014年10-11月）：出臺按病種分值結算辦法等配套政策，同時(shí)，由市人力資源和社會(huì )保障局委托計算機軟件開(kāi)發(fā)公司按照結算辦法和確定的病種分值開(kāi)發(fā)病種分值結算軟件，并對開(kāi)發(fā)的軟件進(jìn)行測試。
第三階段（2014年12月）：市人力資源和社會(huì )保障局對醫保經(jīng)辦機構及定點(diǎn)醫療機構相關(guān)人員進(jìn)行按病種分值結算軟件系統上線(xiàn)前培訓，并組織實(shí)施前的各項準備工作。
第四階段：市醫保中心做好2015年度基金預算編制，全面實(shí)施城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險總額控制下的按病種分值結算制度。
四、組織領(lǐng)導
（一）組織管理。各級政府、各相關(guān)部門(mén)及各定點(diǎn)醫院，要把這項改革作為推進(jìn)我市醫藥衛生體制改革的重要工作抓緊抓好。市人社局、市醫保中心負責起草按病種分值結算辦法等配套政策及組織實(shí)施，做好基礎數據匯總、分析及病種分值確定、政策培訓等工作。各級人力資源和社會(huì )保障部門(mén)要按照現行總額控制結算有關(guān)規定組織管理病種分值結算工作。市、縣（市）區醫療保險經(jīng)辦機構負責承辦病種分值結算工作，并建立健全財務(wù)制度，加強基金收支管理；衛生部門(mén)按照職責做好協(xié)助工作；財政和審計部門(mén)要依法進(jìn)行監督檢查，對基本醫療保險基金收支情況進(jìn)行嚴密監控和預測分析；各定點(diǎn)醫院要積極跟進(jìn)，做好醫院數據提取、軟件改造、政策宣傳和落實(shí)等工作。
（二）基礎保障。市財政局根據試點(diǎn)工作需要，做好經(jīng)費保障。各級財政部門(mén)應將總額控制下的按病種分值結算制度改革工作經(jīng)費納入財政預算管理，確保制度改革順利推進(jìn)。
（三）能力建設?？傤~控制下的按病種分值結算制度實(shí)施后，醫療保險行政管理和經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作量將會(huì )大幅度增加。要在整合利用現有資源的基礎上，合理增加市、縣人社行政部門(mén)和醫保經(jīng)辦機構人員編制，配備專(zhuān)業(yè)管理和經(jīng)辦人員，提高醫療保險管理和服務(wù)能力。同時(shí)，加強定點(diǎn)醫療機構管理，增強服務(wù)能力，保證新制度的順利實(shí)施。
（四）組織領(lǐng)導。
1.成立銀川市醫療保險住院費用總額控制下按病種分值結算工作領(lǐng)導小組，負責全市按病種分值結算工作的組織領(lǐng)導、重大決策、總結評估和督促檢查。
組 長(cháng)：李守銀 銀川市人民政府副市長(cháng)
副組長(cháng)：范學(xué)峰 銀川市人民政府副秘書(shū)長(cháng)
張曉明 銀川市發(fā)改委（醫改辦）主任
緱轉會(huì ) 銀川市人社局局長(cháng)
馬雪飛 銀川市財政局局長(cháng)
田永華 銀川市衛生局局長(cháng)
成 員：溫 輝 銀川市發(fā)改委（醫改辦）副主任
戴玉榮 銀川市人社局副局長(cháng)
朱麗莉 銀川市醫保中心主任
高衛東 銀川市財政局副局長(cháng)
劉東鵬 銀川市衛生局副局長(cháng)
領(lǐng)導小組下設辦公室，辦公室設在市人社局，戴玉榮兼任辦公室主任。
2.組建按病種分值結算工作專(zhuān)家組（庫），負責對采集的數據進(jìn)行分析論證，提出病種分值初步意見(jiàn)，經(jīng)市人力資源和社會(huì )保障局審定后公布。專(zhuān)家組（庫）專(zhuān)家由市人力資源和社會(huì )保障局另行公布。專(zhuān)家勞務(wù)費按每人每天200元計發(fā)。
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