穗醫保規字〔2019〕10號《廣州市醫療保障局廣州市財政局廣州市衛生健康委員會(huì )關(guān)于印發(fā)廣州市社會(huì )醫療保險醫療費用結算辦法的通知》

廣州市醫療保障局廣州市財政局廣州市衛生健康委員會(huì )關(guān)于印發(fā)廣州市社會(huì )醫療保險醫療費用結算辦法的通知






穗醫保規字〔2019〕10號

各定點(diǎn)醫療機構，各有關(guān)單位：

現將修訂后的《廣州市社會(huì )醫療保險醫療費用結算辦法》印發(fā)給你們，請遵照執行。執行過(guò)程中若發(fā)現問(wèn)題，請及時(shí)向市醫療保障局反映。




 

廣州市醫療保障局

廣州市財政局

廣州市衛生健康委員會(huì )

2019年7月25日



 

廣州市社會(huì )醫療保險醫療費用結算辦法

第一條 為加強本市社會(huì )醫療保險醫療費用的結算管理，提高社會(huì )醫療保險基金使用效率，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《廣州市社會(huì )醫療保險條例》《廣州市社會(huì )醫療保險辦法》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2017〕55號)、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案的通知》(粵府辦〔2017〕65號)等有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保經(jīng)辦機構)與社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫療機構)、社會(huì )醫療保險定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)藥店)或社會(huì )醫療保險參保人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人)之間的醫療費用結算，適用本辦法。

第三條 市醫療保障行政部門(mén)負責組織實(shí)施本辦法；負責擬訂定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店社會(huì )醫療保險醫療費用的結算方式和結算標準；負責擬訂社會(huì )醫療保險統籌基金支出總額、按病種分值付費調節金總額。

市財政、衛生健康等單位在各自職責范圍內協(xié)同實(shí)施本辦法。

市醫保經(jīng)辦機構負責本市社會(huì )醫療保險醫療費用的結算經(jīng)辦管理；負責組織簽訂服務(wù)協(xié)議；負責統籌組織醫療費用結算清算工作；負責核定定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店開(kāi)展的服務(wù)項目；負責協(xié)助擬訂醫療費用結算方式和結算標準；負責編制醫療費用支出預算；負責醫療費用的受理、審核、結算工作；負責辦理參保人零星醫療費用的核報。

第四條 醫保經(jīng)辦機構在基金預算支出總額內，按以下方式與定點(diǎn)醫療機構結算參保人在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的醫療費用：

(一)本市指定單病種醫療費用按“人次平均費用限額”方式結算。

(二)本市區域內社會(huì )醫療保險醫療聯(lián)合體(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保醫聯(lián)體)簽訂衛生健康基本醫療服務(wù)一體化協(xié)議的參保人當年度發(fā)生的醫療費用按“總額付費”方式結算。

(三)本市指定單病種、醫保醫聯(lián)體以外的其他住院醫療費用按“病種分值付費”方式結算。對長(cháng)期住院的指定病種按床日分值付費。

(四)門(mén)診特定病種基本醫療費用按“醫療服務(wù)項目”“人次(數)平均費用定(限)額”“床日平均費用限額”等方式結算。

(五)普通門(mén)(急)診統籌基金支付費用按“年人均限額”“年人均定額”“醫療服務(wù)項目”等方式結算；城鄉居民社會(huì )醫療保險門(mén)診產(chǎn)前檢查、門(mén)診接種狂犬病疫苗按“醫療服務(wù)項目”方式結算。

(六)家庭醫生簽約基本服務(wù)包年簽約費用按“簽約參保人數人頭限額”方式結算。

(七)異地就醫直接結算的醫療費用按國家、省規定的方式結算。

(八)本市按有關(guān)規定確定的其他結算方式。

第五條 醫保經(jīng)辦機構根據定點(diǎn)醫療機構醫保分級管理等級評定結果預付醫保結算周轉金。

醫保經(jīng)辦機構以定點(diǎn)醫療機構上年度1-10月的統籌基金月平均申報費用為基數，按AAA級100%、AA級80%、A級60%的比例一次性預付醫保結算周轉金(按四舍五入取整至千元)。

開(kāi)展門(mén)診及住院醫療服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構，因未納入等級評定范圍而評定為未定級，且年度綜合考核得分90分以上(含90分)的，按照60%的比例一次性預付醫保結算周轉金。

醫保結算周轉金采用“年初預撥，年末對賬”的方式進(jìn)行管理。

第六條 定點(diǎn)醫療機構每年度最末一個(gè)月申報的基本醫療費用，經(jīng)審核準予支付的部分作為當年度社會(huì )醫療保險服務(wù)質(zhì)量保證金，待年度綜合考核后與年度清算費用一并支付。

第七條 按病種分值付費是指在住院醫療費用總額預算內，根據各病種均次費用與基準病種均次費用的比例關(guān)系確定相應的病種分值，按照醫療機構相關(guān)指標確定各定點(diǎn)醫療機構權重系數，年終醫保經(jīng)辦機構根據各定點(diǎn)醫療機構的總分值和權重系數，按本辦法規定進(jìn)行住院費用結算的付費方式。

第八條 按病種分值付費實(shí)行總額預算管理。

全市年度住院統籌基金支出總額=全市上年度住院統籌基金實(shí)際支出總額×(1+全市年度住院統籌基金支出增長(cháng)率)+全市年度按病種分值付費調節金支出總額。

全市年度住院統籌基金支出增長(cháng)率=(全市上年度參保人員住院就醫人數增長(cháng)率+1)×(本市上年度醫療保健消費價(jià)格同比增長(cháng)率+1)-1。

按前款規定計算的全市年度住院統籌基金支出增長(cháng)率高于省下達我市醫療費用增長(cháng)率控制目標或省、市規定公立醫院醫療費用增長(cháng)幅度的，按其規定確定基金支出增長(cháng)率。

第九條 設立年度按病種分值付費調節金，用于按病種分值付費醫療費用的年度清算。

全市年度按病種分值付費調節金支出總額=上一年度全市按病種分值付費調節金支出總額×(本市上年度醫療保健消費價(jià)格同比增長(cháng)率+1)。

第十條 年度內因相關(guān)重大政策調整、影響范圍較大的突發(fā)事件、自然災害或其他不可抗力等特殊情形需要調整統籌基金支出總額或全市年度按病種分值付費調節金支出總額的，由市醫療保障行政部門(mén)根據實(shí)際情況調整。

第十一條 定點(diǎn)醫療機構申報結算的按病種分值付費醫療費用，月度結算時(shí)以申報的統籌基金記賬金額為基數，按照95%的比例預撥付，暫未撥付的費用納入年度清算處理。

第十二條 本市按病種分值付費的病種及分值、定點(diǎn)醫療機構權重系數、結算及考核清算等實(shí)施細則由市醫療保障行政部門(mén)組織制定。

第十三條 參保人住院前10天(不含住院當天)內在同一定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的與當次住院手術(shù)相關(guān)聯(lián)的術(shù)前門(mén)診必需檢查檢驗費用納入住院醫療費用結算。

參保人進(jìn)行術(shù)前檢查檢驗后未按前款規定住院手術(shù)的，術(shù)前檢查檢驗費用按本市普通門(mén)診有關(guān)規定辦理結算。

第十四條 定點(diǎn)醫療機構未正常記賬結算的經(jīng)由醫保經(jīng)辦機構按規定予以零星醫療費報銷(xiāo)的住院醫療費用，計入該定點(diǎn)醫療機構當年度住院醫療費用清算費用范圍。

年度內僅發(fā)生零星醫療費報銷(xiāo)的定點(diǎn)醫療機構，按本辦法原屬定點(diǎn)醫療機構記賬的醫療費用，醫保經(jīng)辦機構已支付給參保人，不再與定點(diǎn)醫療機構結算。

第十五條 單病種人次平均費用限額結算標準按以下規定核定：

(一)以本市同級別定點(diǎn)醫療機構前24個(gè)月收治患單病種的參保人實(shí)際結算的醫療費用為依據，核定定點(diǎn)醫療機構的單病種平均費用限額結算標準；

(二)新增定點(diǎn)醫療機構的平均費用限額結算標準，比照同級別的定點(diǎn)醫療機構的標準核定。

第十六條 定點(diǎn)醫療機構申報結算的單病種醫療費用，月度結算時(shí)按單病種平均費用限額標準預撥付相應的統籌費用。等于或低于限額結算標準的，按限額標準結算；超限額部分統籌基金不予支付。

第十七條 門(mén)診特定病種人次(數)平均費用定(限)額結算標準按以下規定核定：

(一)以本市同級別定點(diǎn)醫療機構前24個(gè)月收治患相應病種的參保人實(shí)際結算的基本醫療費用為依據，核定相應病種的人次(數)平均基本醫療費用定(限)額結算標準。

(二)新增定點(diǎn)醫療機構的人次(數)平均費用定(限)額結算標準，比照同級別的定點(diǎn)醫療機構的標準核定。

第十八條 門(mén)診特定病種基本醫療費用結算辦法：

(一)家庭病床基本醫療費用，按“人次平均費用限額”“床日平均限額”“醫療服務(wù)項目”等方式結算并支付統籌費用。

按“限額”方式結算的，月度結算時(shí)月度人次或床日平均費用低于限額結算標準的，按實(shí)際發(fā)生的統籌費用支付;高于限額結算標準的，超過(guò)部分暫不支付。經(jīng)審核符合規定的基本醫療費用按照以下規定進(jìn)行年度清算：年度人次或床日平均費用低于限額結算標準的，按實(shí)際發(fā)生的基本醫療費用清算并支付相應的統籌費用；超出限額結算標準的基本醫療費用，不予支付。

(二)急診留院觀(guān)察基本醫療費用按“醫療服務(wù)項目”方式結算并支付統籌費用。急診留院觀(guān)察后直接轉入本院住院治療的，其醫療費用并入住院費用結算。

(三)尿毒癥門(mén)診透析治療基本醫療費用，月度人數平均費用低于平均費用定額結算標準的，月度結算時(shí)按實(shí)際發(fā)生的統籌費用支付；高于平均費用定額結算標準的，超過(guò)部分暫不支付。經(jīng)審核符合規定的基本醫療費用按照以下規定進(jìn)行年度清算

1.年度尿毒癥門(mén)診透析治療平均費用低于平均費用定額結算標準85%的，按實(shí)際發(fā)生的基本醫療費用清算并支付相應的統籌費用。

2.年度尿毒癥門(mén)診透析治療平均費用介于平均費用定額結算標準85%(含85%)至100%(含100%)之間的，先支付實(shí)際發(fā)生的相應統籌費用；年度尿毒癥門(mén)診透析治療平均費用高于平均費用定額結算標準的，先支付定額結算標準范圍內的相應統籌費用。

介于實(shí)際發(fā)生年度尿毒癥門(mén)診透析治療平均費用與平均費用定額結算標準水平之間差額的基本醫療費用，或介于平均費用定額結算標準100%-115%(含115%)范圍內的實(shí)際發(fā)生基本醫療費用，按以下辦法清算：

(1)年度綜合考核得分90分(含90分)以上的，按70%的標準支付相應的統籌費用。

(2)年度綜合考核得分85分(含85分)-90分的，按50%的標準支付相應的統籌費用。

(3)不符合以上條件及年度內因違反醫療保險有關(guān)規定受到醫保經(jīng)辦機構責令限期整改、暫停服務(wù)協(xié)議或解除服務(wù)協(xié)議的，不予支付相應的統籌費用。

3.對于超過(guò)平均費用定額結算標準115%以上基本醫療費用的相應統籌費用不予支付。

(四)其他門(mén)診特定病種基本醫療費用按“醫療服務(wù)項目”方式結算。

(五)門(mén)診特定病種基本醫療費用月度結算時(shí)，按本條規定的結算支付標準預撥付給定點(diǎn)醫療機構。

第十九條 參保人發(fā)生的經(jīng)審核符合醫療保險規定的普通門(mén)(急)診統籌記賬醫療費用，醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構按“年人均限額”“年人均定額”“醫療服務(wù)項目”方式結算。

(一)按“年人均限額”結算方式

1.年人均限額標準以本市同類(lèi)定點(diǎn)醫療機構前24個(gè)月普通門(mén)診實(shí)際結算統籌支付費用水平為依據，核定各定點(diǎn)醫療機構的普通門(mén)診年人均限額結算標準。

2.月度結算時(shí)按“醫療服務(wù)項目”方式結算支付，累計結算支付金額不超過(guò)各定點(diǎn)醫療機構年度選點(diǎn)人數與年人均限額標準的乘積。年度清算時(shí)，年度選點(diǎn)人數人均記賬費用低于年度人均限額結算標準的，按實(shí)際發(fā)生記賬費用支付；高于限額結算標準的，按限額結算標準支付。

年度選點(diǎn)人數以1個(gè)年度內在該定點(diǎn)醫療機構辦理普通門(mén)診統籌就醫選點(diǎn)手續的參保人數計算。年度內未在選定定點(diǎn)醫療機構發(fā)生普通門(mén)(急)診費用且已辦理改點(diǎn)的參保人數，不計入年度選點(diǎn)人數。

(二)大中專(zhuān)院?？勺灾鬟x擇本校醫療機構或其他醫療機構為大中專(zhuān)學(xué)生提供普通門(mén)(急)診醫療服務(wù)。醫保經(jīng)辦機構按“年人均定額”方式以及定額結算標準向大中專(zhuān)院校支付普通門(mén)(急)診醫療費用。超定額部分統籌基金不予支付。

(三)養老機構內設的對內服務(wù)醫療機構、指定專(zhuān)科定點(diǎn)醫療機構的普通門(mén)(急)診醫療費用按“醫療服務(wù)項目”方式結算。

(四)普通門(mén)(急)診基本醫療費用月度結算時(shí)，按本條規定的結算支付標準預撥付給定點(diǎn)醫療機構。

第二十條 參保人在衛生健康行政部門(mén)確定可開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)且屬于本市定點(diǎn)醫療機構的基層醫療衛生機構，按規定發(fā)生的家庭醫生簽約基本服務(wù)包年簽約費用的統籌基金支付部分，由醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構按簽約參保人數人頭限額方式結算。

簽約有效期內，如參保人險種轉換，按照簽約時(shí)險種標準結算。續簽參保人視同新增簽約參保人結算。

第二十一條 家庭醫生簽約基本服務(wù)包年簽約費用的年度清算按照以下規定執行。

(一)定點(diǎn)醫療機構當年度家庭醫生簽約服務(wù)年度考核得分80分(含80分)以上，按核定簽約人數與人頭限額結算標準的乘積，支付相應的統籌基金費用；

(二)定點(diǎn)醫療機構當年度家庭醫生簽約服務(wù)年度考核得分80分(不含80分)以下，按核定簽約人數、人頭限額結算標準以及考核系數的乘積，支付相應的統籌基金費用?？己讼禂禐閷?shí)際考核得分除以80。

第二十二條 定點(diǎn)醫療機構應在與參保人簽訂家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)的同時(shí)，在醫療保險信息系統做好簽約登記備案工作。定點(diǎn)醫療機構應如實(shí)上傳參保人簽約時(shí)選擇的醫?；鹬Ц夺t療服務(wù)項目、實(shí)際發(fā)生項目明細、簽約有效期等信息。

定點(diǎn)醫療機構將上月新增簽約參保人數匯總，經(jīng)區衛生健康行政部門(mén)審核后，按《服務(wù)協(xié)議書(shū)》的約定向醫保經(jīng)辦機構報送結算表及其他有關(guān)材料。

第二十三條 市醫保經(jīng)辦機構建立與家庭醫生簽約服務(wù)醫保付費方式相適應的年度考核機制，將衛生健康行政部門(mén)牽頭評價(jià)的家庭醫生簽約服務(wù)績(jì)效考核結果納入家庭醫生簽約服務(wù)年度考核指標體系，報市醫療保障行政部門(mén)審定后執行。

第二十四條 參保人連續住院或設家庭病床的，按每90天1個(gè)人次計算；結核病參保人連續住院的，按每180天1個(gè)住院人次計算。

第二十五條 對已辦理分年度累計的跨年度連續住院、門(mén)診特定項目醫療費用，醫保經(jīng)辦機構按1個(gè)人次與定點(diǎn)醫療機構結算。

第二十六條 定點(diǎn)醫療機構應將參保人就醫相關(guān)醫療費用、住院病案資料如實(shí)上傳醫療保險結算系統并納入結算管理范圍。

參保人在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的醫療費用，屬于個(gè)人醫療賬戶(hù)或現金支付的部分，由參保人與定點(diǎn)醫療機構直接結賬付清；屬于醫療保險統籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫療機構記賬，每月匯總后向醫療保險經(jīng)辦機構申報結算。

定點(diǎn)醫療機構應按《服務(wù)協(xié)議書(shū)》的約定，將上月參保人就醫發(fā)生的應由醫療保險統籌金支付的費用、個(gè)人自付費用和個(gè)人自費費用等進(jìn)行匯總，報送結算表及其他規定的資料，向醫保經(jīng)辦機構申報月度結算。

第二十七條 醫保經(jīng)辦機構收到定點(diǎn)醫療機構提交的醫療費用月度結算申報資料后15個(gè)工作日內，按照本辦法規定的月度結算支付標準預撥付給各定點(diǎn)醫療機構，并在30個(gè)工作日內完成預撥付醫療費用的審核。醫保經(jīng)辦機構根據有關(guān)社會(huì )醫療保險規定及與定點(diǎn)醫療機構簽訂的《服務(wù)協(xié)議書(shū)》有關(guān)規定，對相關(guān)的醫療費用分別作出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。

(一)定點(diǎn)醫療機構在收到準予支付或不予支付審核決定書(shū)面通知后，如有異議，可于接到書(shū)面通知后15個(gè)工作日內向醫保經(jīng)辦機構提出書(shū)面申訴及說(shuō)明。醫保經(jīng)辦機構應組織重審，并作出重審決定。

(二)認定暫緩支付的醫療費用，由醫保經(jīng)辦機構書(shū)面通知定點(diǎn)醫療機構并說(shuō)明原因，原則上從簽發(fā)之日起暫緩支付的最長(cháng)期限為60天，因出現影響基金安全等特殊情況可由市醫保經(jīng)辦機構適當延長(cháng)。在暫緩支付期間，定點(diǎn)醫療機構可于接到書(shū)面通知后15個(gè)工作日內向醫保經(jīng)辦機構提出書(shū)面說(shuō)明，醫保經(jīng)辦機構應組織重點(diǎn)審核。定點(diǎn)醫療機構未在規定時(shí)間內提出書(shū)面說(shuō)明的或醫保經(jīng)辦機構重點(diǎn)審核后認定不予支付的醫療費用，醫保經(jīng)辦機構再書(shū)面通知定點(diǎn)醫療機構。

(三)對定點(diǎn)醫療機構每月申報結算的醫療費用，由醫保經(jīng)辦機構對其病例及醫療費用審核和監控。對違反醫療保險規定的費用不予支付；對監控的疑點(diǎn)數據及時(shí)進(jìn)行檢查、指導，并按照《服務(wù)協(xié)議書(shū)》的約定予以相應處理。

醫保經(jīng)辦機構對定點(diǎn)藥店發(fā)生的屬于統籌基金支付范圍的醫療費用的審核、結算，根據上述規定辦理。

第二十八條 醫療費用清算周期為1個(gè)年度。

(一)定點(diǎn)醫療機構根據醫保經(jīng)辦機構印發(fā)的年度清算通知完成醫療費用清算相應工作。

(二)醫保經(jīng)辦機構在完成上清算年度最后1個(gè)月份醫療費用審核結算后的50個(gè)工作日內完成年度考核與清算。

(三)年度清算核準支付的醫療費用，醫保經(jīng)辦機構在作出支付決定后10個(gè)工作日內，向定點(diǎn)醫療機構撥付。

第二十九條 定點(diǎn)醫療機構納入按病種分值付費范圍住院醫療費用的年度總體自費率分別控制在一級醫院5%、二級醫院10%、三級醫院15%、腫瘤專(zhuān)科醫院及精神病專(zhuān)科醫院20%以?xún)取?br />
第三十條 醫保經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫療機構申報結算的醫療費用，應嚴格按規定審核、支付，確保醫療保險基金合理使用，提高醫療保險基金的使用效率。

第三十一條 市醫療保障行政部門(mén)或市醫保經(jīng)辦機構不定期組織醫藥專(zhuān)家隨機抽查參保人的病歷及其醫療費用，如發(fā)現違反醫療保險規定的費用，在定點(diǎn)醫療機構同期申報結算的全部統籌費用中，按違規費用占抽查病歷總醫療費用的比例計算扣減金額并進(jìn)行扣除。

第三十二條 生育保險醫療費用的受理、審核、結算、支付和管理參照本辦法執行。

第三十三條 本辦法所稱(chēng)的年度綜合考核得分、家庭醫生簽約服務(wù)年度考核得分按照考核總分值100分計算；實(shí)際考核總分值為其他分數的，按比例進(jìn)行換算。

本辦法中所稱(chēng)的年度為自然年度，即每年1月1日至12月31日。

第三十四條 本辦法自2019年8月1日起實(shí)施，有效期5年?！稄V州市人力資源和社會(huì )保障局 廣州市財政局 廣州市衛生局關(guān)于印發(fā)〈廣州市社會(huì )醫療保險醫療費用結算辦法〉的通知》(穗人社發(fā)〔2014〕30號)同時(shí)廢止。

掃描二維碼 關(guān)注我們

本文鏈接：http://jumpstarthappiness.com/rule/67533.html

本文關(guān)鍵詞： 穗醫保規字, 廣州市醫療保障局, 廣州市財政局, 廣州市衛生健康委員會(huì ), 廣州市, 社會(huì ), 醫療保險, 醫療, 費用, 結算, 辦法, 通知