濟政辦發(fā)〔2019〕22號《濟南市人民政府辦公廳關(guān)于基本醫療保險市級統籌的實(shí)施意見(jiàn)》

濟南市人民政府辦公廳關(guān)于基本醫療保險市級統籌的實(shí)施意見(jiàn)





濟政辦發(fā)〔2019〕22號

各區縣人民政府，市政府各部門(mén)（單位）：

為進(jìn)一步完善全市基本醫療保險體系，根據國家和省關(guān)于提高醫療保險統籌層次的要求，結合我市實(shí)際，經(jīng)市政府同意，現就基本醫療保險市級統籌提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、指導思想

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì )精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，按照“兜底線(xiàn)、織密網(wǎng)、建機制”的要求，努力在我市建成更加公平、更加可持續、更高質(zhì)量的醫療保障體系，不斷提升人民群眾在醫療保障領(lǐng)域的獲得感、幸福感、安全感。

二、基本原則

立足我市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平，綜合考慮醫?；鸪惺苣芰?、參保人負擔水平和基本醫療需求，堅持以收定支，收支平衡，略有節余，保障醫保制度可持續發(fā)展；堅持互助共濟，增強醫保制度公平性和可及性，提高人民群眾醫療保障水平；堅持便民惠民，簡(jiǎn)化手續，優(yōu)化流程，為群眾提供更加高效便捷的服務(wù)。

三、任務(wù)目標

到2019年年底，實(shí)現職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）市級統籌，全面推進(jìn)生育保險和職工醫保合并實(shí)施，提高居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）市級統籌運行質(zhì)量，完成與原萊蕪基本醫療保險政策制度的銜接融合。職工醫保、居民醫保分別實(shí)現市域內參保范圍、籌資標準、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理“六統一”。

四、政策措施

（一）統一參保范圍。

職工醫保：用人單位和職工按規定共同繳納基本醫療保險費。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫保，由個(gè)人按規定繳納基本醫療保險費。

居民醫保：覆蓋除職工醫保應參保人員和按規定享有其他保障人員以外的全體城鄉居民。

（二）統一籌資標準。

職工醫保：自2020醫療年度起，統一全市職工醫保繳費基數計算辦法、繳費比例、繳費年限等政策。由用人單位和個(gè)人共同繳納基本醫療保險費的職工，單位繳費基數為職工工資總額，繳費費率統一為7%，個(gè)人繳費基數為本人工資收入，繳費費率統一為2%；無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，以省上年度全口徑月平均工資的60%為基數，按照9%的費率繳費并建立個(gè)人賬戶(hù)，或者按照5%的費率繳費不建立個(gè)人賬戶(hù)。全市城鎮職工大額醫療費救助金繳費標準統一為每人每月8元。

居民醫保：實(shí)行個(gè)人繳費和政府補助相結合。完善居民醫保個(gè)人繳費正常調整機制，合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任。2020醫療年度，成年居民個(gè)人繳費標準統一為每人每年300元，少年兒童和駐濟高校大學(xué)生個(gè)人繳費標準統一為每人每年200元。市醫療保險行政部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)根據上級有關(guān)政策規定、居民醫?；鹗罩闆r和醫療消費水平，適時(shí)調整居民醫?；I資標準。

（三）統一待遇水平。職工醫保、居民醫保在藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施范圍上，分別統一醫保支付范圍和支付標準；分別統一住院、普通門(mén)診統籌、門(mén)診規定病種等待遇標準,包括起付標準、最高支付限額、支付比例等；分別統一門(mén)診規定病種種類(lèi)、鑒定標準和職工醫保個(gè)人賬戶(hù)金劃入規定。市醫療保險行政部門(mén)根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和基金收支狀況適時(shí)調整職工醫保和居民醫保待遇相關(guān)政策。

（四）統一基金管理。職工醫保、居民醫?；饘?shí)行市級統收統支和財政專(zhuān)戶(hù)管理，分別建賬，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用?；饘?shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理，按照社保征收體制改革要求，統一基金征繳和撥付流程。建立市、區縣分級負責、各盡其職、風(fēng)險共擔的管理機制，充分調動(dòng)各方面積極性。構建基本醫療保險基金運行分析和風(fēng)險預警系統，加強對基金運行的分析研判，強化對醫療服務(wù)的實(shí)時(shí)監控力度，確?；鸢踩?。

（五）統一經(jīng)辦服務(wù)。本著(zhù)方便群眾、權責一致的原則,合理劃分市、區縣經(jīng)辦管理權限。統一經(jīng)辦流程和服務(wù)標準；統一醫藥機構協(xié)議管理；統一就醫管理辦法，簡(jiǎn)化異地就醫備案手續；統一推進(jìn)醫保支付方式改革，全面推行總額預算管理下的多元復合式醫保支付方式。拓寬包括手機APP、第三方平臺等在內的多種醫保經(jīng)辦服務(wù)渠道，建設“網(wǎng)上醫?！薄罢粕厢t?！?，推進(jìn)實(shí)現醫保業(yè)務(wù)“一窗受理、全城通辦”。探索在基層設立醫保工作服務(wù)站，將部分醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)下沉至基層醫院，實(shí)現工作前移，讓群眾在家門(mén)口享受到便捷的醫保經(jīng)辦服務(wù)。

（六）統一信息管理。加快推進(jìn)醫保信息化建設和信息系統升級改造，構建統一、高效、兼容、便捷、安全的醫保信息系統。執行統一的基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施編碼，持續推進(jìn)異地就醫住院費用直接結算工作。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫保服務(wù)”，推進(jìn)電子發(fā)票、電子處方、遠程診療等與醫保支付銜接，實(shí)現基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結算”，減少群眾跑腿墊資。

五、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導?；踞t療保險市級統籌任務(wù)重、政策性強、涉及面廣，是一項系統工程，關(guān)系廣大參保人員的切身利益。各級要高度重視、加強領(lǐng)導、落實(shí)責任、精心組織，確保各項政策措施落到實(shí)處。要加強醫療保險行政、經(jīng)辦機構和技術(shù)保障服務(wù)機構建設,建立與醫療保險事業(yè)發(fā)展相適應的人員、信息系統配置和經(jīng)費保障機制。

（二）明確責任分工。醫療保障部門(mén)要強化市級統籌工作的組織實(shí)施，妥善處理市級統籌推進(jìn)過(guò)程中出現的矛盾，做好市級統籌政策與現行制度的平穩銜接，加快全市醫保信息系統建設，切實(shí)提高管理服務(wù)效率。財政部門(mén)要加強和完善基金財政專(zhuān)戶(hù)管理，明確各級財政投入的相關(guān)責任。衛生健康部門(mén)要切實(shí)加強醫療服務(wù)管理，促進(jìn)醫療機構提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、規范服務(wù)。各級各有關(guān)部門(mén)對基本醫療保險市級統籌實(shí)施過(guò)程中遇到的新情況、新問(wèn)題要加強研究，妥善解決，并及時(shí)報告。

（三）抓好輿論宣傳。堅持正確的輿論導向，加強與新聞媒體溝通，大力宣傳基本醫療保險市級統籌的重要意義和具體政策。及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，積極化解可能出現的矛盾和問(wèn)題，為市級統籌工作順利推進(jìn)營(yíng)造良好的輿論氛圍和社會(huì )環(huán)境。

本實(shí)施意見(jiàn)自印發(fā)之日起施行，有效期至2024年9月30日，到期后根據實(shí)際情況提出續期或修訂意見(jiàn)。上述政策措施與之前我市有關(guān)文件規定不一致的，以本文件為準。今后，如上級調整相關(guān)政策，按新調整后的政策執行。

濟南市人民政府辦公廳

2019年10月18日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

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