甘醫保函〔2020〕133號《甘肅省醫療保障局關(guān)于做好醫保定點(diǎn)醫療機構規范使用醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理工作的通知》

甘肅省醫療保障局關(guān)于做好醫保定點(diǎn)醫療機構規范使用醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理工作的通知










甘醫保函〔2020〕133號

各市（州）醫療保障局、衛生健康委，蘭州新區民政司法和社會(huì )保障局、衛生健康委，甘肅礦區人力資源和社會(huì )保障局、衛生健康委：

根據《國家醫保局國家衛生健康委關(guān)于開(kāi)展醫保定點(diǎn)醫療機構規范使用醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理工作的通知》（醫保函〔2020〕9號）要求，按照《甘肅省醫療保障局關(guān)于印發(fā)2020年甘肅省開(kāi)展嚴厲查處醫療機構和經(jīng)辦機構套取騙取醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理工作實(shí)施方案的通知》（甘醫保函〔2020〕62號），現就認真做好專(zhuān)項治理工作提出如下要求，請抓好貫徹落實(shí)。

一、基本原則

（一）全面覆蓋。一是覆蓋全省所有醫保定點(diǎn)醫療機構；二是覆蓋2018年1月1日以來(lái)，納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫療服務(wù)行為和醫療費用。

（二）突出重點(diǎn)。針對不同類(lèi)型醫療機構及其診療服務(wù)行為，突出治理重點(diǎn)，分別治理。對于公立醫療機構重點(diǎn)治理違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無(wú)指征診療、套餐式診療、高套病種、將臨床實(shí)驗項目違規納入醫保報銷(xiāo)等行為；對于非公立醫療機構重點(diǎn)治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無(wú)指征住院等行為。

（三）分類(lèi)處理。對于自查整改期限結束前，主動(dòng)足額退回違法違規所得，全部整改到位的定點(diǎn)醫療機構，可依法依規從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結束后，在抽查復查或飛行檢查中，發(fā)現定點(diǎn)醫療機構自查整改不力，未按時(shí)足額退回違法違規所得，或仍然存在違法違規使用醫?；鸬男袨?，要依法依規從重處罰，并公開(kāi)曝光。

二、治理內容

（一）不合理收費問(wèn)題。將收費診療項目分解成多個(gè)項目收費；將已有明確項目?jì)群脑\療項目重復計費；超出規定的收費標準收費；未批準納入醫保支付的自創(chuàng )醫療服務(wù)按醫保價(jià)格項目收費；各套餐項目之間重復收費；高套病種（病組）結算等。

（二）串換項目（藥品）問(wèn)題。將目錄外藥品、診療項目、醫用耗材串換為目錄內收費；將低價(jià)藥品、診療項目、醫用耗材套用高價(jià)收費等。

（三）不規范診療問(wèn)題。將患者的住院診療過(guò)程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達到住院指征的患者入院治療；超醫保目錄支付限定范圍使用藥品或醫用耗材納入醫保結算的。

（四）虛構服務(wù)問(wèn)題。偽造、變造、虛構醫療服務(wù)結算；偽造患者信息結算；掛名住院；偽造、變造財務(wù)憑證與進(jìn)銷(xiāo)存票據結算等。

（五）其他違法違規問(wèn)題。開(kāi)展與自身資質(zhì)不符的診療服務(wù)并納入醫保結算；將藥物臨床試驗項目違規納入醫保結算；私自為未獲得定點(diǎn)資格的醫療機構轉接醫保網(wǎng)絡(luò )結算等。

三、時(shí)間安排

（一）制定工作方案。各市州醫保局根據省醫保局前期下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)2020年甘肅省開(kāi)展嚴厲查處醫療機構和經(jīng)辦機構套取騙取醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理工作實(shí)施方案的通知》（甘醫保函〔2020〕62號），結合本次《通知》要求，會(huì )同當地衛健委制定專(zhuān)項治理工作具體方案，并于7月15日前同時(shí)報省醫保局和省衛健委備案。

（二）開(kāi)展自查自糾。各統籌地區醫保部門(mén)和衛生健康部門(mén)組織統籌區內定點(diǎn)醫療機構全面開(kāi)展自查整改工作，各定點(diǎn)醫療機構要對照治理內容逐項自查整改，深入剖析違法違規問(wèn)題，明確整改措施、完成時(shí)限和責任人，前期已開(kāi)展自查的定點(diǎn)醫療機構，應繼續深入自查自糾，于9月底前完成自查，將自查整改情況報當地醫保部門(mén)和衛生健康部門(mén)，并于自查整改結束前將違法違規所得足額退回。

（三）開(kāi)展抽查復查。各統籌區醫保部門(mén)聯(lián)合衛生健康部門(mén)結合本統籌區定點(diǎn)醫療機構自查整改情況，合理安排開(kāi)展抽查復查，原則上實(shí)現對統籌區內所有定點(diǎn)醫療機構全覆蓋。對自查不徹底，問(wèn)題暴露不充分、整改不到位的定點(diǎn)醫療機構要從嚴處理，并于10月底前將專(zhuān)項治理工作總結報省醫療保障局和省衛生健康委。省醫保局將聯(lián)合省衛生健康委適時(shí)對各地開(kāi)展自查整改情況進(jìn)行抽查。

（四）開(kāi)展飛行檢查。國家醫保局和國家衛生健康委將適時(shí)組織開(kāi)展覆蓋全國所有省份的飛行檢查。各市州醫保局和衛生健康委要積極配合國家飛行檢查，按要求提供有關(guān)資料，依法依規做好后續處理工作。

四、工作要求

（一）提高站位，抓好整改落實(shí)。醫療保障基金是人民群眾的“保命錢(qián)”，必須始終把維護基金安全作為首要任務(wù)。各級醫保部門(mén)和衛生健康部門(mén)要切實(shí)增強政治意識、提高政治站位，加強組織領(lǐng)導，明確時(shí)間節點(diǎn)，確保按時(shí)保質(zhì)完成專(zhuān)項治理工作任務(wù)。

（二）舉一反三，全面排查整改。各市州醫保局和衛生健康委要堅持問(wèn)題導向，針對統籌區內醫療機構自查發(fā)現的問(wèn)題，舉一反三，全面查堵漏洞，督促整改落實(shí)；要制定規范使用醫?；鸬男袨闃藴?，對于違法違規行為，依法依規分類(lèi)處置；要結合基金監管新形勢、新任務(wù)和新要求，及時(shí)調整工作思路，創(chuàng )新工作舉措，加強風(fēng)險防控，切實(shí)將醫?；鸨O管工作抓實(shí)抓細。

（三）建章立制，加強內部管理。定點(diǎn)醫療機構要強化行為自律，總結提煉好的做法，形成機構內部加強醫保管理的長(cháng)效機制。要健全院內醫保管理制度，完善崗位職責、風(fēng)險防控和責任追究等相關(guān)制度，實(shí)行醫保工作院長(cháng)負責制；要建立追責機制，對于發(fā)生欺詐騙保行為的醫護人員，在晉升聘崗、評選評優(yōu)、績(jì)效考核等方面實(shí)行一票否決；要加強醫保辦公室能力建設，規范藥品及耗材進(jìn)銷(xiāo)存管理和財務(wù)管理，主動(dòng)適應醫?；鸨O管工作需要；要利用每年“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月，開(kāi)展多種形式的宣傳教育。

（四）加強協(xié)同，形成監管合力。各市州、縣（市，區）醫保局、衛生健康委要加強溝通協(xié)調，共同督促指導定點(diǎn)醫療機構加強自查整改；發(fā)現涉及其他領(lǐng)域的違法違規問(wèn)題線(xiàn)索，要及時(shí)主動(dòng)通報移交公安、市場(chǎng)監管等相關(guān)部門(mén)，積極探索建立一案多查、一案多處的工作機制，努力形成監管合力。對于違法違規行為性質(zhì)惡劣、情節嚴重的公立醫療機構，可將相關(guān)問(wèn)題線(xiàn)索移交同級紀檢監察機關(guān)，按規定追究醫療機構領(lǐng)導班子及有關(guān)責任人的責任。

（五）建立信息報送制度。各市州醫療保障部門(mén)要建立專(zhuān)項治理信息報送機制，會(huì )同當地衛生健康部門(mén)于7月起，每月報送專(zhuān)項治理推進(jìn)情況及案件查處情況。對于重要情況、典型案件（須附處罰決定書(shū)），以及移交司法機關(guān)的案件和可能引起輿論關(guān)注的重大醫?；鸢讣?，要堅持要情報告制度。同時(shí)，及時(shí)總結工作成效，提煉推廣典型經(jīng)驗。

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