甘醫保函〔2020〕62號《甘肅省醫療保障局關(guān)于印發(fā)2020年甘肅省開(kāi)展嚴厲查處醫療機構和經(jīng)辦機構套取騙取醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理工作實(shí)施方案的通知》

甘肅省醫療保障局關(guān)于印發(fā)2020年甘肅省開(kāi)展嚴厲查處醫療機構和經(jīng)辦機構套取騙取醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理工作實(shí)施方案的通知









甘醫保函〔2020〕62號

各市州醫療保障局，甘肅礦區人力資源和社會(huì )保障局：

為進(jìn)一步整治和規范醫療保障秩序，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，根據國家醫療保障局年度工作安排部署，甘肅省醫療保障局決定在全省范圍內開(kāi)展以嚴厲查處醫療機構和經(jīng)辦機構為主的套取騙取醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理工作，并結合實(shí)際制定了《2020年甘肅省開(kāi)展嚴厲查處醫療機構和經(jīng)辦機構套取騙取醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理工作實(shí)施方案》，現印發(fā)你們，請認真抓好貫徹落實(shí)。





聯(lián)系人：基金監管處潘瑾白楊

電話(huà)：0931-8127157

郵箱:1403476034@qq.com








 

甘肅省醫療保障局

2020年3月23日

2020年甘肅省開(kāi)展嚴厲查處醫療機構和經(jīng)辦機構套取騙取醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理工作實(shí)施方案

為進(jìn)一步整治和規范醫療保障秩序，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，維護醫?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權益，有效遏制欺詐騙保行為，根據《國家醫療保障局關(guān)于做好2020年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保函〔2020〕1號）要求，省醫保局決定，2020年在全省范圍內開(kāi)展嚴厲查處醫療機構和經(jīng)辦機構套取騙取醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理工作，現制定實(shí)施方案（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》）。

一、指導思想

堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為引領(lǐng)，全面貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記有關(guān)打擊欺詐騙保的重要指示批示精神，落實(shí)省委省政府加強醫?；鸨O管的部署要求，堅持以人民為中心，把醫?；鸨O管作為首要政治任務(wù)，建立和強化基金監管長(cháng)效機制，突出重點(diǎn)，分類(lèi)治理，鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，不斷提升人民群眾獲得感。

二、工作目標

通過(guò)專(zhuān)項治理行動(dòng)，嚴肅查處醫保經(jīng)辦機構（含承擔基本醫保和城鄉居民大病保險經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構）和定點(diǎn)醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩類(lèi)機構”）醫保違法違規行為，規范兩類(lèi)機構的內部管理、結算辦理流程和診療服務(wù)行為，有效遏制違法違規勢頭，確保醫?；鸢踩?。

三、專(zhuān)項治理內容及核查重點(diǎn)

（一）定點(diǎn)醫療機構核查重點(diǎn)

1.醫療機構醫保工作管理制度是否健全。

2.醫務(wù)人員對醫保政策是否知曉。

3.醫療機構執行醫保政策情況：

（1）醫療機構所申報醫保結算項目與實(shí)際情況不符的問(wèn)題。如：掛床住院、降低標準入院、超量帶藥、分解住院、過(guò)度醫療、超范圍使用醫保限制藥品、套項目收費、分解收費、重復收費、串換項目等。

（2）醫療機構虛報費用騙取基本醫療保險基金支出的問(wèn)題。如：虛假住院、虛記費用、將非定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的費用納入醫保結算、違規計費等。

（3）其他違法違規問(wèn)題。如：誘導住院、偽造病歷、偽造醫療文書(shū)票據等。

（二）經(jīng)辦機構核查重點(diǎn)

1.經(jīng)辦機構內審制度、基金稽核制度是否健全。

2.履約檢查情況。

3.相關(guān)醫保待遇辦理是否違規。

4.醫保費用的支付、繳費、參保是否規范，是否違規拖欠定點(diǎn)醫藥機構醫保費用。

5.是否存在內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。

四、專(zhuān)項治理步驟

（一）動(dòng)員部署階段（4月30日前）。各市州醫療保障局盡快安排部署本地專(zhuān)項治理工作，根據核查重點(diǎn)，結合實(shí)際制定本地區專(zhuān)項治理工作方案，明確專(zhuān)項治理的目標、方向、范圍及自查自糾問(wèn)題清單。

（二）全面自查階段（5月1日-6月25日）。各地要對轄區內定點(diǎn)醫療機構和經(jīng)辦機構的自查進(jìn)行全面安排部署，并組織開(kāi)展自查自糾，梳理問(wèn)題清單，督促指導兩類(lèi)機構制定整改措施（自查自糾相關(guān)數據的起止時(shí)間為2018年1月1日-2020年5月31日）。

（三）重點(diǎn)抽查階段（6月25日-10月31日）。各市州組織相關(guān)具有執法資格的人員對轄區內兩類(lèi)機構進(jìn)行專(zhuān)項檢查，也可采取政府購買(mǎi)第三方服務(wù)形式，借助第三方監管力量進(jìn)行抽查復查，對兩類(lèi)機構查找的問(wèn)題逐一梳理、評估，對自查不徹底，問(wèn)題暴露不充分、整改不到位的兩類(lèi)機構從嚴處理。

（四）成果鞏固階段（11月1日-11月30日）。各市州要對轄區內兩類(lèi)機構整改的情況進(jìn)行“回頭看”，對弄虛作假、不主動(dòng)整改及反復整改不到位的兩類(lèi)機構除從嚴處理外，一并列入醫保重點(diǎn)工作通報內容，通報抄送至當地黨委和政府。

五、工作要求

（一）提高政治站位。各級醫保部門(mén)要統一思想，提高政治站位，認真落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于基金監管工作的重要指示批示精神和省委、省政府決策部署，把維護基金安全作為醫保首要政治任務(wù)，以專(zhuān)項治理為契機，將打擊欺詐騙保向縱深推進(jìn)，統一部署，精準發(fā)力。

（二）搞好協(xié)同配合。各市州要建立部門(mén)聯(lián)席會(huì )議制度，發(fā)揮財政、審計、衛生健康、市場(chǎng)監管等部門(mén)和新聞媒體的職能作用，聯(lián)合處理、聯(lián)合懲戒，形成工作合力。對于專(zhuān)項治理中跨地區、跨部門(mén)的案件，要積極配合協(xié)同查處，涉及違法犯罪的案件及時(shí)移送司法機關(guān)依法處理。

（三）加大整治力度。各地要利用專(zhuān)項治理工作，查處一批典型案件，以典型案件為突破口，輻射查處半徑，對查辦的案件進(jìn)行不間斷復查、回訪(fǎng)，對查實(shí)的違約、違規、違法行為，必須依法依規嚴查重處。通過(guò)曝光一批典型案件、依法移送一批涉案違法人員、取締一批違法違規醫療機構資格、吊銷(xiāo)一批涉案醫師資格、問(wèn)責一批履職盡責不到位的公職人員，發(fā)揮警示和震懾作用，確保專(zhuān)項治理行動(dòng)取得實(shí)效。

（四）建立信息報送制度。各市州醫療保障部門(mén)要建立專(zhuān)項治理信息報送機制，并指定專(zhuān)人，落實(shí)專(zhuān)項治理信息報送工作，自4月份起，每個(gè)階段結束后3日內報送上階段專(zhuān)項治理推進(jìn)情況及案件查處情況。對于重要情況、典型案件（須附處罰決定書(shū)），以及移交司法機關(guān)的案件和可能引起輿論關(guān)注的重大醫?；鸢讣?，要堅持要情報告制度。同時(shí)，及時(shí)總結工作成效，提煉推廣典型經(jīng)驗。

掃描二維碼 關(guān)注我們

本文鏈接：http://jumpstarthappiness.com/policy/97848.html

本文關(guān)鍵詞： 甘醫保函, 甘肅省醫療保障局, 2020年, 甘肅省, 查處, 醫療機構, 經(jīng)辦, 機構, 套取, 騙取, 醫保, 基金, 行為, 專(zhuān)項治理, 實(shí)施方案, 通知