長(cháng)府辦發(fā)〔2019〕43號《長(cháng)春市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)長(cháng)春市整合城鄉居民基本醫療保險制度實(shí)施方案的通知》

長(cháng)春市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)長(cháng)春市整合城鄉居民基本醫療保險制度實(shí)施方案的通知








長(cháng)府辦發(fā)〔2019〕43號

各縣（市）、區人民政府，開(kāi)發(fā)區管委會(huì )，市政府各委辦局、各直屬機構：

《長(cháng)春市整合城鄉居民基本醫療保險制度實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。





 

長(cháng)春市人民政府辦公廳

2019年12月23日


 

長(cháng)春市整合城鄉居民基本醫療保險制度實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》（吉政辦發(fā)〔2016〕84號）和《關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉居民基本醫療保險制度整合工作的通知》 （吉醫保發(fā)〔2019〕19號）精神，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，結合我市實(shí)際，制定本方案。

一、工作目標

整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點(diǎn)管理、統一基金管理、統一經(jīng)辦信息人員”的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度，推進(jìn)多層次醫療保障體系持續健康發(fā)展。2019年底前，完成整合政策體系、經(jīng)辦服務(wù)、統一信息系統等各項準備工作；2020年1月1日起，在本市行政區域內全面實(shí)施統一的城鄉居民基本醫療保險制度。

二、基本原則

（一）統籌規劃，整體銜接。把整合城鄉居民基本醫療保險制度納入全民醫保體系發(fā)展和深化醫改全局，統籌安排、系統規劃，加強基本醫療保險、大病保險、醫療救助的銜接，強化制度的整體性、系統性、協(xié)同性。

（二）立足基本，保障公平。立足長(cháng)春市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，致力于消除城鄉居民醫療保險待遇和政策差距，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇和大病保險待遇，實(shí)現城鄉居民基本醫療保險制度可持續發(fā)展。

（三）穩步實(shí)施，有序推進(jìn)。加強整合前后有關(guān)工作的銜接，理順管理體制、規范政策制度、提升管理服務(wù)，市和縣（市）區、開(kāi)發(fā)區兩級同步開(kāi)展整合工作，做到人員隊伍不亂、經(jīng)辦服務(wù)不斷，確保城鄉居民基本醫療待遇不受影響，確保醫?；鸢踩?、政策銜接有序、制度運行平穩。

（四）創(chuàng )新機制，提升效能。按照市級統籌的要求和標準，建立完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和經(jīng)辦服務(wù)體系。嚴格基金管理，加強審計和監督，防控基金風(fēng)險。建立覆蓋城鄉、規范統一的醫療保障信息系統，提升經(jīng)辦管理服務(wù)效能。

三、主要任務(wù)

（一）整合基本醫保制度

1.統一覆蓋范圍。城鄉居民基本醫療保險制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療所有應參保（合）人員，即覆蓋除城鎮職工醫保應參保人員以外的其他所有城鄉居民。推行便民參保措施，確保參保連續穩定，做到應保盡保，完善新生兒、貧困人口等人群參保登記繳費辦法。

2.統一籌資標準。實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )組織給予扶持或資助。個(gè)人繳費標準和政府補助標準按國家和省規定實(shí)行動(dòng)態(tài)調整，由市醫保局會(huì )同市財政局根據相關(guān)規定，結合長(cháng)春市經(jīng)濟發(fā)展水平確定，每年向社會(huì )公布。

3.統一保障待遇。城鄉居民繳納的基本醫療保險費和政府補助資金，全部用于建立城鄉居民基本醫療保險統籌基金，不建立個(gè)人賬戶(hù)，原則上按照原城鎮居民基本醫療保險和原新型農村合作醫療網(wǎng)絡(luò )信息系統記錄的年限計算繳費年限，繳費后按照相關(guān)政策享受待遇。

城鄉居民基本醫療保險的起付標準、支付比例、最高支付限額等待遇標準，遵循保障適度、收支平衡、平穩過(guò)渡的原則確定。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和城鄉居民按照一定比例分擔。一個(gè)自然年度內在本市定點(diǎn)醫療機構就醫且符合規定的轉診住院患者連續計算起付標準, 按照醫療機構服務(wù)功能定位，拉開(kāi)不同層級醫療機構報銷(xiāo)比例，按照分級轉診原則降低未經(jīng)轉診患者報銷(xiāo)比例。創(chuàng )新付費方式，探索以市為單位開(kāi)展跨區域聯(lián)盟集中帶量采購等方式，降低藥品、醫用耗材價(jià)格，減輕城鄉居民參保人員醫療費用負擔，節約醫?；鹬С?。根據省有關(guān)規定，開(kāi)展家庭醫生為簽約居民提供醫療服務(wù)工作。梳理整合門(mén)診醫療待遇，將多發(fā)病、慢性病的門(mén)診用藥納入到醫保報銷(xiāo)。為更多養老機構獲得醫療服務(wù)提供醫保支持，將養老機構醫療服務(wù)納入到醫保報銷(xiāo)。加強異地就醫管理，規范執行國家和省異地就醫管理有關(guān)文件規定。擴大意外傷害保險覆蓋范圍，統一城鄉居民意外傷害保障待遇。

4.統一醫保目錄。全市城鄉居民基本醫療保險統一執行吉林省基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施項目目錄及相關(guān)規定，并按照國家、省有關(guān)要求實(shí)施動(dòng)態(tài)調整。推進(jìn)醫保目錄標準化和信息化建設，統一基層醫療機構與二級以上醫院藥品、醫用耗材使用范圍，執行省統一規范的藥品代碼數據庫、診療項目和高值醫用材料數據庫。

5.統一定點(diǎn)管理。統一城鄉居民基本醫療保險定點(diǎn)機構管理辦法，強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，對非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策，優(yōu)先將基層醫療機構納入定點(diǎn)范圍，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)準入退出機制。市醫保局要按照“先納入后規范”的原則，將原城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)照護機構、定點(diǎn)特藥藥店和新型農村合作醫療定點(diǎn)醫療機構，整體納入城鄉居民基本醫療保險協(xié)議管理范圍，在2019年底前，完成信息系統接入、基礎信息庫維護和醫保服務(wù)協(xié)議簽訂等工作。

6.統一基金管理。長(cháng)春市統一設立城鄉居民基本醫療保險基金，納入市級醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)管理。首批將中心城區、開(kāi)發(fā)區管理的新型農村合作醫療基金，雙陽(yáng)區、九臺區管理的城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金上劃市級管理，其他縣（市）管理的城鄉居民基本醫療保險基金逐步實(shí)現市級統收統支。城鄉居民基本醫療保險基金執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度?；鹗褂米裱?ldquo;以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，確定合理的基金當期結余和累計結余水平?；鸸芾韺?shí)行“收支兩條線(xiàn)”，獨立核算，專(zhuān)戶(hù)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。及時(shí)結算醫保資金，切實(shí)減輕定點(diǎn)機構墊付資金的壓力。嚴格按照相關(guān)規定做好城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金的清算、審計、劃轉、合并等工作，對于基金已出現缺口的，由原統籌縣（市）區、開(kāi)發(fā)區解決，不得在城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金之間進(jìn)行調劑。

7.統一經(jīng)辦信息人員。整合相關(guān)經(jīng)辦機構人員，設立全面涵蓋城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險的經(jīng)辦機構，做到經(jīng)辦業(yè)務(wù)系統一致、經(jīng)辦流程一致、經(jīng)辦標準一致、人員管理標準一致、基金收支口徑一致、參保人員信息一致。

（二）統一大病保險政策

建立與城鄉居民基本醫療保險相銜接的大病保險制度，城鄉居民基本醫療保險參保人員同時(shí)參加城鄉居民大病保險。在全市范圍內統一覆蓋范圍、籌資標準、保障待遇、經(jīng)辦流程、基金管理。提高大病保險保障功能，統一大病保險起付線(xiàn)，加大大病保險對貧困人口的支付傾斜力度，進(jìn)一步減輕大病患者、困難群眾醫療負擔。

城鄉居民大病保險由商業(yè)保險機構承辦，經(jīng)依法公開(kāi)招投標形式確定。商業(yè)保險機構應切實(shí)加強管理，控制風(fēng)險，降低管理成本，提高償付能力，提升服務(wù)質(zhì)量，維護參保居民的合法權益，并接受市醫療保障、財政等部門(mén)的監督檢查。

（三）提升管理服務(wù)效能

1.全面做實(shí)市級統籌。全面落實(shí)國家和省政府的相關(guān)要求，做實(shí)城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度市級統籌，在統籌區內統一城鄉居民基本醫療保險參保繳費、經(jīng)辦流程、信息系統的基礎上，實(shí)現基金統一管理。在2020年實(shí)現城鄉居民基本醫療保險基金的統收統支，做大基金規模，提高基金抗風(fēng)險能力和保障效能。市醫保局要加強行政監督和業(yè)務(wù)指導，推動(dòng)建立權責清晰、管理規范、運行高效、監督制約到位的經(jīng)辦服務(wù)體系。市和縣（市）、區兩級政府要做好分級管理，履行參保登記和政府補助責任，合理分擔基金風(fēng)險。市醫保局會(huì )同市委編辦、市財政局及各縣（市）區、開(kāi)發(fā)區做好各相關(guān)機構、編制、人員資產(chǎn)及醫療保險基金等劃轉工作。

2.加強信息系統建設。按照國家和省相關(guān)信息化建設標準和要求，不斷完善城鄉居民基本醫療保險信息系統建設，全面實(shí)現基本醫療保險、大病保險和醫療救助的“一站式”結算。推進(jìn)醫保信息系統與定點(diǎn)醫藥機構、照護機構信息系統的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，定點(diǎn)醫藥機構要完善電子病歷并及時(shí)上傳至醫保信息系統，做好城鄉居民基本醫療保險信息系統與提供經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險公司信息系統必要的信息交換和數據共享。完善異地就醫直接結算系統，將原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點(diǎn)醫療機構同步納入我市異地就醫直接結算范圍，積極宣傳異地就醫直接結算，減少參保人員跑腿墊資。加強對醫保大數據的應用，提高醫保精算能力，強化信息安全和參保人員信息隱私保護。

3.推進(jìn)支付方式改革。結合醫?；痤A算管理，提高醫?；鹗褂眯?。在全面推行總額預付、按定額付費、按病種付費以及按床日付費等多種支付方式的基礎上，穩步推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點(diǎn)工作，規范醫療服務(wù)行為，控制醫療費用不合理增長(cháng)。

（四）防范基金風(fēng)險

1.加強醫?；鸨O管。堅決打擊城鄉居民基本醫療保險制度整合過(guò)程中的欺詐騙保行為，確保整合平穩、基金安全。通過(guò)專(zhuān)項整治、全覆蓋檢查、智能監控、大數據分析等手段，實(shí)現全方位、無(wú)死角監管。修改完善協(xié)議內容，強化協(xié)議管理，開(kāi)展醫保智能審核和實(shí)時(shí)監控。實(shí)現辦理流程精準，辦理過(guò)程留痕。完善投訴舉報制度，建立全社會(huì )共同參與監管的共治格局。加強行政執法與刑事司法銜接，運用多部門(mén)聯(lián)合監管合力，提升監管實(shí)效，保障基金安全。

2.防控基金運行風(fēng)險。建立健全風(fēng)險預警、評估、化解機制及預案。努力提高醫?；鹁愎芾硭?，建立與籌資水平相適應的待遇支付標準動(dòng)態(tài)調整機制。做好城鄉整合過(guò)程中的基金管理、保障待遇的監管工作，精準確定統籌地區待遇支付水平，避免出現基金赤字，確?；鸢踩沙掷m。

3.規范定點(diǎn)服務(wù)行為。充分運用行政和法律手段，加強醫療、照護定點(diǎn)機構服務(wù)行為監管，推進(jìn)醫保智能審核和電子病歷應用，遏制過(guò)度治療、過(guò)度檢查、低標準入院、分解住院、降低照護服務(wù)標準等違規行為。嚴格執行醫保服務(wù)協(xié)議，促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構合理診療、合理用藥、規范照護。

四、工作要求

整合城鄉居民基本醫療保險涉及組織機構、人員編制、基金管理、保障待遇等重大政策調整，涉及面廣、政策性強、社會(huì )關(guān)注度高，各相關(guān)部門(mén)、各縣（市）區、開(kāi)發(fā)區要精心組織，統籌推進(jìn)，落實(shí)好人員和經(jīng)費保障，確保各項工作順暢銜接。

市醫保局負責城鄉居民基本醫療保險制度整合工作的組織實(shí)施，做好政策制定、業(yè)務(wù)指導、組織協(xié)調，以及城鄉居民基本醫療保險信息系統建設、資助特殊群體參加城鄉居民基本醫療保險等工作；市財政局要會(huì )同相關(guān)部門(mén)執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度，做好城鄉居民基本醫療保險基金整合和資金監督管理工作；市稅務(wù)局要做好參保居民的繳費征收工作，與市社會(huì )醫療保險管理局緊密配合，盡快實(shí)現信息共享和業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)；市委編辦要理順管理體制、完善機構設置，做好城鄉居民基本醫療保險管理和經(jīng)辦機構、人員編制調整的相關(guān)工作；市衛健委要加強醫療服務(wù)監管，規范醫療服務(wù)行為，協(xié)助做好統一基金管理和經(jīng)辦機構整合等工作；市人社局要協(xié)助做好相關(guān)信息共享和系統對接工作；市教育局、市民政局等部門(mén)要協(xié)助做好特定群體的資格認定和參保組織工作；市扶貧辦要協(xié)助做好建檔立卡貧困人口的資格認定工作；市審計局要做好醫?；鸬膶徲嫻ぷ?。各縣（市）區、開(kāi)發(fā)區要按照整合要求，配合做好新型農村合作醫療業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構、人員、資產(chǎn)及資金的移交工作，同時(shí)組織轄區內相關(guān)部門(mén)做好城鄉居民參保繳費工作；各鄉（鎮）政府負責組織本轄區農村居民參保繳費工作。

要堅持正確的輿論導向，加強政策解讀和正面宣傳力度，以簡(jiǎn)明易懂的方式讓參保居民了解醫療保障權益和經(jīng)辦服務(wù)流程。及時(shí)回應公眾關(guān)切，合理引導社會(huì )預期，為整合城鄉居民基本醫療保險工作營(yíng)造良好氛圍。



 

關(guān)于長(cháng)春市醫保和新農合經(jīng)辦機構整合及職能劃轉的意見(jiàn)
 

為貫徹落實(shí)中央和省市機構改革精神，根據國家、省醫療保險經(jīng)辦機構整合工作部署安排，現就我市醫保和新農合經(jīng)辦機構整合及職能劃轉提出如下意見(jiàn)。

一、2019年年底前完成各城區（開(kāi)發(fā)區）機構整合和職能劃轉工作

（一）中心城區（開(kāi)發(fā)區）

1.各中心城區（開(kāi)發(fā)區）分別將本轄區醫保經(jīng)辦機構與新農合經(jīng)辦機構整合，組建區醫療保障事業(yè)服務(wù)中心，為各區所屬全額撥款事業(yè)單位,所需編制從所整合機構劃轉。主要負責城鄉居民醫保的參保登記，配合稅務(wù)部門(mén)做好城鄉居民醫保繳費工作，負責社會(huì )保障卡信息采集發(fā)放等基礎性工作；負責轄區內職工補充醫療保險工作，包括公務(wù)員、區級保健對象、生育人員、二等乙級傷殘軍人、建國前參加工作人員、省級以上勞動(dòng)模范、離休干部等7類(lèi)人員由區財政負責的醫療保險待遇支付；負責醫療保障扶貧工作，包括醫療救助人員的基礎信息采集及審核認定、服務(wù)管理等工作，建檔立卡貧困戶(hù)參合信息比對工作，對建檔立卡貧困戶(hù)的生存狀況排查工作，對列入醫療救助對象的民政救助困難群體（低保、城鄉特困人員）的識別和比對工作，對貧困人口大病兜底經(jīng)費的審核和支付工作；負責失能人員信息普查，照護服務(wù)基礎設施統計，重特大疾病患者普查，醫?；菝裾?，醫療保障扶貧的政策宣傳推廣等基層基礎服務(wù)性工作，業(yè)務(wù)上接受長(cháng)春市醫療保障局的指導。所涉其他機構編制事項，由各區自行研究，按程序報批。

2.各中心城區（開(kāi)發(fā)區）于2019年底前將新農合基金上劃市級管理，實(shí)行市級統收統支。

3.將各中心城區（開(kāi)發(fā)區）新農合經(jīng)辦機構承擔的“病歷審核、基金管理、醫療費用結算、信息系統管理維護等”職責劃歸長(cháng)春市社會(huì )醫療保險管理局。

（二）雙陽(yáng)區、九臺區

雙陽(yáng)區、九臺區分別將本轄區醫保經(jīng)辦機構與新農合經(jīng)辦機構整合，組建區醫療保障事業(yè)服務(wù)中心，為區屬事業(yè)單位，所需編制從所整合機構劃轉，承擔本轄區醫療保險經(jīng)辦職能，業(yè)務(wù)上接受長(cháng)春市醫療保障局的指導，其班子的任免須經(jīng)商請長(cháng)春市醫療保障局同意。同時(shí)，按照省醫療保障局要求，兩區城鄉居民醫?；鹕蟿澥屑壒芾?，實(shí)行市級統收統支。所涉其他機構編制事項，由兩區自行研究，按程序報批。

二、榆樹(shù)市、德惠市和農安縣機構整合及職能劃轉工作

（一）2020年3月底前分別將榆樹(shù)市、德惠市和農安縣醫保經(jīng)辦機構與新農合經(jīng)辦機構整合，組建縣（市）醫療保障事業(yè)服務(wù)中心，為縣（市）所屬全額撥款事業(yè)單位，承擔本轄區城鎮職工基本醫療保險、城鎮職工生育保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助和長(cháng)期照護保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

（二）按照省醫療保障局要求，2020年底前將榆樹(shù)市、德惠市和農安縣城鄉居民醫?；鹕蟿濋L(cháng)春市管理，實(shí)行市級統收統支。

此次機構整合涉及人員、資產(chǎn)、基金等事項，為保證相關(guān)工作平穩開(kāi)展，各縣（市）區、開(kāi)發(fā)區應聘請具備相應資質(zhì)的會(huì )計師事務(wù)所對醫保和新農合的固定資產(chǎn)、基金等進(jìn)行審計，以便長(cháng)春市醫療保障局根據審計結果開(kāi)展后續工作。

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