連政辦發(fā)〔2019〕112號《連云港市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)連云港市基本醫療保險和生育保險市級統籌實(shí)施方案的通知》

《連云港市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)連云港市基本醫療保險和生育保險市級統籌實(shí)施方案的通知》






連政辦發(fā)〔2019〕112號

各縣、區人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

《連云港市基本醫療保險和生育保險市級統籌實(shí)施方案》已經(jīng)市十四屆政府第48次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

連云港市人民政府辦公室

2019年12月12日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

連云港市基本醫療保險和生育保險

市級統籌實(shí)施方案

加快提升基本醫療保險（包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險，簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保和居民醫保）和生育保險統籌層次，完善基金統籌制度，是深化醫療保障制度改革的重要任務(wù)，也是更好發(fā)揮基金統籌共濟功能、實(shí)現基本醫療保險和生育保險制度可持續發(fā)展的迫切需要。根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》以及《省政府辦公廳關(guān)于實(shí)施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2019〕79號）等文件精神，結合我市實(shí)際，現就基本醫療保險和生育保險市級統籌工作制定本實(shí)施方案。

一、主要目標

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，深入踐行新發(fā)展理念，以增強制度公平性和基金抗風(fēng)險能力為重點(diǎn)，從2020年1月1日起實(shí)施基本政策、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統“六統一”的基本醫療保險和生育保險市級統籌制度。

二、基本原則

（一）明晰職責權限。按照有關(guān)法律法規的規定，形成全市統一的政策制度和管理辦法，推進(jìn)醫療保障管理和服務(wù)規范化、標準化、法治化。

（二）強化預算管理?；踞t療保險基金和生育保險基金由市級統一預算，統一組織實(shí)施，市、縣兩級政府分別按規定落實(shí)居民醫保財政補助、基金監管等責任，確?；鹌椒€運行。

（三）注重待遇平穩銜接。統籌考慮市內原各統籌地區政策差異，穩慎調整并統一待遇標準，確保參保人員待遇水平總體不降低，醫?；鸢踩椭贫冗\行平穩。

三、重點(diǎn)任務(wù)

（一）統一基本政策。全市范圍內執行統一的基本醫療保險和生育保險參保范圍；執行統一的職工醫保和生育保險繳費基數、繳費比例以及居民醫保財政補助標準、個(gè)人繳費標準；執行統一的職工醫保個(gè)人賬戶(hù)劃入辦法和標準；執行統一的享受退休人員職工醫保待遇政策。全市范圍內人員流動(dòng)時(shí)其職工醫保和生育保險參保繳費信息連續記載。執行統一的參保人員市內就診程序、分類(lèi)轉診辦法和轉市外就醫登記手續。

（二）統一待遇標準。貫徹執行醫療保障待遇清單制度，確保待遇標準統一。執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目（含特殊醫用材料）、醫療服務(wù)設施范圍等3個(gè)目錄，執行全市統一的生育保險待遇項目。全市范圍內執行統一的醫療費用基金起付標準、支付比例和最高支付限額；執行統一的基本醫療保險門(mén)診統籌、門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊疾?。ㄩT(mén)診特定項目）病種等保障待遇范圍和標準；執行統一的生育保險待遇標準。

（三）統一基金管理?；踞t療保險和生育保險基金實(shí)行全市統收統支和市級財政專(zhuān)戶(hù)管理。從2020年1月1日起，各縣區的基本醫療保險和生育保險當期基金收入由稅務(wù)部門(mén)全額及時(shí)繳入市級國庫，再劃轉至相關(guān)市級財政專(zhuān)戶(hù)。市財政局會(huì )同市醫保局根據社會(huì )保險基金預算管理有關(guān)規定和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，統一編制基金預、決算，下達各縣區年度收支計劃。市醫保局根據市級預算，統一向市財政部門(mén)申報月度資金使用計劃，財政部門(mén)按月及時(shí)撥付。

完善科學(xué)、規范的預算管理機制，嚴格按照批準的預算和規定的程序執行，不得隨意調整。在執行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基本醫療保險和生育保險基金預算調整方案，按社會(huì )保險基金預算調整程序經(jīng)批準后執行。一個(gè)預算年度內，各縣區完成年度收支計劃的，如當年基金收支相抵出現缺口，由市級通過(guò)統籌調度結余基金補足，具體調劑辦法由市財政局、市醫保局聯(lián)合制定。累計結余不足的，由市級根據“以收定支、收支平衡”的原則調整醫保政策。居民醫?；I資標準，按照不低于國家和省規定的最低標準確定。各級財政應按規定及時(shí)履行出資義務(wù)，縣區未按規定補助到位或未嚴格執行繳費政策等情形造成的基金收入缺口，由縣區政府負責補足或追繳到位，確?；踞t療保險和生育保險健康平穩運行。

實(shí)施市級統籌前原各統籌地區應對基金進(jìn)行清算，對基金結余以及債權、債務(wù)等情況進(jìn)行審計并予以清理。2019年末的累計結余基金可暫存放原統籌地區基金財政專(zhuān)戶(hù)，但由市級統一管理和調度使用，具體規定和辦法由市財政局、市醫保局制定并報市政府同意后實(shí)行。

（四）統一經(jīng)辦管理。制定并執行全市統一的基本醫療保險和生育保險參保登記、繳費申報、保費征繳、待遇支付、檔案和財務(wù)管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規范。推進(jìn)實(shí)現一站式、一窗式服務(wù)模式，加強醫療保障公共服務(wù)標準化、信息化和便利化建設。健全市、縣（區）、鄉（鎮、街道）經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò )。

（五）統一定點(diǎn)管理。制定并執行統一的定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理辦法；實(shí)行分級分類(lèi)、精細化管理，健全能進(jìn)能出的動(dòng)態(tài)管理機制，對申請納入協(xié)議管理醫藥機構執行統一的準入條件、評估規則和工作流程；執行統一的各類(lèi)各級定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議文本和考核辦法，明確權利責任義務(wù)，細化違約情形及相應處理措施。加強對定點(diǎn)醫藥機構醫保協(xié)議簽訂管理和協(xié)議執行監管，定期組織開(kāi)展協(xié)議履行情況監督檢查。

（六）加快統一信息系統建設。充分依托現有信息系統，加強部門(mén)間信息共享，實(shí)現數據向上集中、服務(wù)向下延伸，以滿(mǎn)足基金統收統支管理要求。按照國家和省統一的建設規范和標準，2020年12月31日前構建市級集中的基本醫療保險和生育保險業(yè)務(wù)信息系統，為統一規范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理等提供有力的支撐。

四、保障措施

（一）強化擴面征繳及預算編制執行。完善基本醫療保險和生育保險費征收機制，進(jìn)一步提高征管效能。醫保部門(mén)要會(huì )同人社、稅務(wù)等部門(mén)深入實(shí)施全民參保計劃，完善全民參保登記數據庫，強化部門(mén)間數據共享和比對，推動(dòng)擴面工作向精確管理轉變，基本實(shí)現法定人員應保盡保，基本醫療保險和生育保險費應繳盡繳。加強基金預算的嚴肅性，嚴格規范基金收支內容、標準和范圍，強化預算執行約束力，層層壓實(shí)工作責任。

（二）強化基金管理監督?；踞t療保險和生育保險基金專(zhuān)款專(zhuān)用，不得用于平衡財政預算。市、縣（區）醫保部門(mén)要會(huì )同財政、衛健、稅務(wù)等部門(mén)定期對基金征繳、支付及管理等環(huán)節開(kāi)展監督檢查，及時(shí)發(fā)現查處存在問(wèn)題，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩暾?。加強對基金運行情況的動(dòng)態(tài)監測，建立基金運行風(fēng)險預警機制，制定切實(shí)可行的基金運行風(fēng)險處置預案。

（三）強化分級診療制度建設。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，合理拉開(kāi)基層醫療衛生機構、縣級醫療機構和城市醫療機構間報銷(xiāo)水平差距，提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，鼓勵并規范常見(jiàn)病、多發(fā)病患者首先到基層醫療衛生機構就診。同時(shí)，進(jìn)一步加強緊密型醫療聯(lián)合體建設，充分發(fā)揮全科醫生、家庭簽約醫生健康“守門(mén)人”和醫保費用控制“守門(mén)人”作用，提升基層醫療衛生機構服務(wù)能力和首診服務(wù)利用率，切實(shí)為患者提供便捷服務(wù)，鞏固分級診療成果，防止因基本醫療保險和生育保險市級統籌沖擊分級診療制度。

五、工作步驟

（一）制定實(shí)施方案。根據蘇政辦發(fā)〔2019〕79號文要求，制定工作推進(jìn)計劃，2019年12月底前出臺我市基本醫療保險和生育保險市級統籌實(shí)施方案，并在規定時(shí)間向省醫保局、省財政廳和省衛健委報送備案。

（二）完善政策制度。市醫保局會(huì )同市財政局等部門(mén)對我市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險及大病保險制度進(jìn)行梳理和調研，2019年12月底前配套出臺政策待遇、基金管理、經(jīng)辦管理及定點(diǎn)管理等方面全市統一的文件。

（三）升級信息系統。按照基本醫療保險和生育保險市級統籌的業(yè)務(wù)需求，2019年12月底前完成對基本醫療保險信息系統的升級改造。

（四）實(shí)施市級統籌。2020年1月1日起，全市實(shí)施基本政策、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統“六統一”的基本醫療保險和生育保險市級統籌制度。

六、組織領(lǐng)導

（一）加強組織實(shí)施。實(shí)施基本醫療保險和生育保險市級統籌，是加強醫療保障體系建設的重要內容，事關(guān)改革、發(fā)展和穩定。市政府成立以分管副市長(cháng)為組長(cháng)，市政府分管秘書(shū)長(cháng)和市醫保局、市財政局、市衛健委主要負責同志為副組長(cháng)，各縣區政府、市醫保局、市財政局、市衛健委、市人社局、市審計局、市稅務(wù)局分管負責同志為成員的市基本醫療保險和生育保險市級統籌領(lǐng)導小組。領(lǐng)導小組辦公室設在市醫保局，市醫保局主要負責同志兼任辦公室主任。各縣區要提高政治站位，強化大局意識，堅持以人民為中心，切實(shí)把這項工作擺上重要位置，做到主要領(lǐng)導親自過(guò)問(wèn)，分管領(lǐng)導具體負責，一級抓一級、層層抓落實(shí)，確保領(lǐng)導到位、責任到位、工作到位。

（二）加強責任考核。市各有關(guān)部門(mén)要根據國家和省下達的基本醫療保險和生育保險參保擴面、基金征收等目標任務(wù)，細化分解并下達各縣區。從2020年起，將擴面征繳、居民醫保資金籌集、待遇支付、定點(diǎn)管理、基金預算管理、基金統收統支等落實(shí)情況納入各縣區人民政府工作責任制考核和年度綜合考核范圍，加大考核力度，嚴格獎懲措施。

（三）加強協(xié)同配合。醫保、財政、人社、衛健、稅務(wù)等部門(mén)要各司其職、協(xié)調配合，形成工作合力。醫保部門(mén)要做好基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的組織實(shí)施。財政部門(mén)要會(huì )同相關(guān)部門(mén)做好基金收支預算，加強基金財政專(zhuān)戶(hù)管理，及時(shí)足額安排居民醫保財政補助資金。人社部門(mén)要共同做好全民參保工作，做好基本醫療保險和生育保險信息系統的對接工作。衛健部門(mén)要牽頭做好分級診療、醫療聯(lián)合體建設、家庭醫生簽約及提升基層醫療衛生機構服務(wù)能力等工作，更好保障參保人員獲得優(yōu)質(zhì)醫療衛生服務(wù)。稅務(wù)部門(mén)要貫徹落實(shí)社會(huì )保險費征管體制改革要求，依法履行征管職責，做好基本醫療保險和生育保險費的征收工作。市醫保局要會(huì )同市財政局、市人社局、市衛健委、市稅務(wù)局，加強對各地實(shí)施市級統籌情況的督促檢查，及時(shí)總結經(jīng)驗，研究解決問(wèn)題，確保市級統籌順利實(shí)施。

（四）加強宣傳引導。要加強正面宣傳和輿論引導，充分發(fā)揮報紙、廣播、電視等傳統媒體以及網(wǎng)絡(luò )、微信等新媒體作用，對市級統籌相關(guān)政策做法進(jìn)行深入解讀，及時(shí)回應參保人員關(guān)注的參保繳費、待遇享受、關(guān)系轉移等問(wèn)題，讓參保人員對市級統籌有全面、準確的認識，引導參保人員自覺(jué)遵守基本醫療保險和生育保險政策規定，主動(dòng)轉變就醫習慣，做到合理有序就醫。

　關(guān)聯(lián)閱讀：《連云港市基本醫療保險和生育保險市級統籌實(shí)施方案的通知》的政策解讀

　　　　

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