青政辦〔2022〕41號《青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省健全重特大疾病醫療保險和救助制度實(shí)施方案的通知》

《青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省健全重特大疾病醫療保險和救助制度實(shí)施方案的通知》






青政辦〔2022〕41號

各市、自治州人民政府，省政府各委、辦、廳、局:

《青海省健全重特大疾病醫療保險和救助制度實(shí)施方案》已經(jīng)省政府第107次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實(shí)。

青海省人民政府辦公廳????????

2022年6月17日????????

(此件公開(kāi)發(fā)布)

青海省健全重特大疾病醫療保險和

救助制度實(shí)施方案

為進(jìn)一步減輕困難群眾醫療費用負擔，切實(shí)防范化解因病返貧致貧風(fēng)險，筑牢民生保障底線(xiàn)，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2021〕42號)精神，結合我省實(shí)際，制定本方案。

一、總體要求

(一)指導思想。

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )精神，認真落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署和省委、省政府工作要求，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，有效銜接鄉村振興戰略，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，健全防范化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助(以下簡(jiǎn)稱(chēng)三重制度)綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過(guò)度保障。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

(二)基本原則。

堅持以人民為中心，醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民。堅持保障基本，妥善解決困難群眾基本醫療需求，明確托底邊界，實(shí)施公平適度保障，堅持盡力而為、量力而行。堅持統一規范，健全統一規范的醫療救助制度，并隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和基金使用情況調整。堅持政策銜接，統籌做好重特大疾病醫療保險和救助制度與醫療救助省級統籌各項政策的銜接。堅持精準施策，聚焦困難群眾重特大疾病風(fēng)險防范化解，做好困難群眾和困難狀況的精準識別，綜合考慮困難情況和醫療費用支出，精準實(shí)施分類(lèi)救助。堅持綜合協(xié)調，加強部門(mén)間協(xié)同，促進(jìn)機制銜接，形成工作合力。

(三)目標任務(wù)。

2022年，健全完善重特大疾病醫療保險和救助制度，鞏固醫療救助省級統籌，統籌推進(jìn)鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接工作。到2025年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業(yè)健康保險、職工互保、慈善捐贈等共同發(fā)展的醫療保障體系，編密織牢醫療保障安全網(wǎng)。

二、醫療救助對象范圍

醫療救助對象為具有本省戶(hù)籍的困難職工和城鄉居民，包括特困供養對象、孤兒、城鄉最低生活保障對象、低收入家庭中的重度殘疾人(含享受殘疾人生活補貼的重度殘疾人)、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、低收入家庭成員(含低保邊緣家庭成員)、支出型貧困家庭成員、事實(shí)無(wú)人撫養兒童、艾滋病病毒感染兒童、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口(以下簡(jiǎn)稱(chēng)農村易返貧致貧人口)。其中，事實(shí)無(wú)人撫養兒童、艾滋病病毒感染兒童按照孤兒醫療救助政策落實(shí)待遇;農村易返貧致貧人口按照低收入家庭成員醫療救助政策落實(shí)待遇。

三、強化三重制度綜合保障

(一)確保困難群眾應保盡保。低保邊緣家庭成員中的未成年人參加居民醫保個(gè)人繳費部分，按當年個(gè)人繳費標準的50%給予資助;2022年至2025年，農村易返貧致貧人口參加居民醫保個(gè)人繳費部分，逐年按80%、70%、60%、50%遞減的比例給予資助。開(kāi)通醫療救助對象、過(guò)渡期內穩定脫貧人口全年參加居民醫保繳費綠色通道，不受居民醫保參保繳費期政策限制。

(二)促進(jìn)三重制度互補銜接。

1.夯實(shí)基本醫保主體保障功能。著(zhù)眼于應保盡保，鞏固基本醫保住院和門(mén)診待遇保障水平，實(shí)施公平適度保障，妥善解決參保群眾的基本醫療需求，進(jìn)一步強化基本醫保主體保障功能，發(fā)揮好基本醫保人人參與、人人盡責、互助共濟的制度優(yōu)勢。

2.提高大病保險保障能力。鞏固大病保險保障水平，城鄉居民大病保險起付線(xiàn)統一為年度內累計達到12000元，政策范圍內報銷(xiāo)比例80%，不設封頂線(xiàn)。在全面落實(shí)大病保險待遇政策基礎上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實(shí)施起付線(xiàn)降低50%，報銷(xiāo)比例提高5%的傾斜保障政策。

3.增強醫療救助托底功能。精準實(shí)施資助參保、門(mén)診救助、住院救助和重特大疾病醫療救助等政策，最大限度防止困難群眾因病返貧、因病致貧。具有多重救助身份的人員，按就高不就低的原則享受待遇，不得重復救助。

四、夯實(shí)醫療救助托底保障

(一)明確救助費用保障范圍。堅持?；?，著(zhù)力解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。醫療救助主要用于解決救助對象在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的因慢性病需長(cháng)期服藥或患重特大疾病需長(cháng)期門(mén)診治療的費用和住院費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上與基本醫保支付范圍相符?；踞t保、大病保險起付線(xiàn)以下的政策范圍內個(gè)人自付費用，按規定納入醫療救助保障范圍。

(二)合理確定住院救助水平。按照救助對象類(lèi)別，分類(lèi)設定年度救助起付標準、比例和限額。低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口在定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的醫療費用，經(jīng)基本醫保、大病保險報銷(xiāo)后，年度內累計超過(guò)2500元以上政策范圍內的醫療費用按60%救助;支出型貧困家庭成員在定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的醫療費用，經(jīng)基本醫保、大病保險報銷(xiāo)后，年度內累計超過(guò)6000元以上政策范圍內的醫療費用按50%救助。每人每年最高救助限額為2萬(wàn)元。

(三)統籌完善托底保障措施。統籌加大基本醫保門(mén)診慢性病特殊病救助保障，重點(diǎn)救助對象門(mén)診和住院救助按規定共用年度救助限額。救助對象在定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的醫療費用，經(jīng)基本醫保、大病保險、住院醫療救助、各類(lèi)補充醫療保險報銷(xiāo)后，個(gè)人負擔費用仍然較大的，按規定給予傾斜救助(重特大疾病醫療救助)。

五、健全完善防范化解因病返貧致貧長(cháng)效機制

(一)健全因病返貧致貧雙預警機制。健全完善醫保部門(mén)因病返貧和因病致貧雙預警監測機制，結合實(shí)際動(dòng)態(tài)調整監測標準。在現有預警監測人員的基礎上，將參保職工個(gè)人年度累計負擔醫療費用超過(guò)全省上年全口徑城鎮就業(yè)人員平均工資的，納入醫保部門(mén)因病致貧預警監測范圍。完善醫保、民政、鄉村振興等部門(mén)數據共享和轉介機制，醫保部門(mén)定期將因病返貧和因病致貧預警監測數據推送同級鄉村振興和民政部門(mén)，鄉村振興、民政部門(mén)將符合條件的人員分別納入救助對象范圍后，醫保部門(mén)按政策規定給予救助。

(二)建立依申請救助和追溯救助機制。對支出型貧困家庭成員建立依申請救助機制，規范申請程序，暢通申請渠道。支出型貧困家庭成員自認定之日起向前追溯180日內發(fā)生的住院醫療費用，按規定報銷(xiāo)。

六、積極引導慈善等社會(huì )力量參與救助保障

(一)發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善、其他社會(huì )組織等設立重病、大病救助項目，發(fā)揮對基本醫保的補充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開(kāi)募捐信息平臺發(fā)布，規范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。支持醫療救助領(lǐng)域社會(huì )工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內容。根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立高原性疾病和罕見(jiàn)病用藥保障機制。整合醫療保障、社會(huì )救助、慈善幫扶等資源，重點(diǎn)化解政策范圍外負擔和其他就醫成本。建立慈善參與激勵機制，落實(shí)相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

(二)支持開(kāi)展職工互保。支持深入開(kāi)展職工醫療互助保障，對建檔困難職工本人或家庭成員因病在門(mén)診、住院發(fā)生的醫療費用和因治療長(cháng)期慢性病在藥店購藥等產(chǎn)生的醫療費，經(jīng)基本醫保、大病保險、醫療救助和其他保障后個(gè)人承擔部分給予一定的專(zhuān)項幫助救助。規范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導醫療互助健康發(fā)展。

(三)鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。鼓勵商業(yè)保險機構堅持健康保險保障屬性，不斷豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品和服務(wù)，開(kāi)發(fā)與基本醫療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，積極推進(jìn)城市定制型、普惠性補充醫療保險業(yè)務(wù)，補充和滿(mǎn)足基本醫療保障以外的保障需求。

七、規范經(jīng)辦管理服務(wù)

(一)加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。

1.規范經(jīng)辦流程。完善救助服務(wù)事項清單，規范醫療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規程，做好救助對象信息對接、比對、標識、資助參保、待遇給付等各項經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結算服務(wù)便利性。推動(dòng)基本醫保和醫療救助服務(wù)融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。

2.完善協(xié)議管理。完善定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議，強化定點(diǎn)醫療機構費用管控主體責任，規范醫療服務(wù)行為，維護參保人員合法權益。

3.加強基金監管。做好智能監控、費用撥付審核、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開(kāi)展醫療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構實(shí)行重點(diǎn)監控，確?；鸢踩咝?、合理使用。

(二)提高綜合服務(wù)管理水平。

1.引導困難群眾規范就醫。完善救助對象基層首診、雙向轉診的分級診療模式，發(fā)揮家庭醫生簽約團隊作用，引導救助對象首先到基層醫療衛生機構就診，對超出基層醫療衛生機構功能定位和服務(wù)能力的疾病，按要求逐級規范轉診，促進(jìn)合理就醫。

2.強化醫療服務(wù)管理。經(jīng)基層首診、規范轉診的救助對象在省域內定點(diǎn)醫療機構住院，實(shí)行“先住院后結算”，持社?？?、有效身份證件、電子醫保憑證等和民政部門(mén)出具的低保、特困相關(guān)證明(證件)辦理住院手續，無(wú)需交納住院押金，出院后及時(shí)結算個(gè)人自負費用。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點(diǎn)醫療機構優(yōu)先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。

3.規范轉診就醫。優(yōu)化異地轉診、異地安置的救助對象備案和結算工作，按規定向省外轉診和安置的救助對象，執行我省相關(guān)救助標準。

八、強化組織保障

(一)加強組織領(lǐng)導。要建立黨委領(lǐng)導、政府主導、部門(mén)協(xié)同、社會(huì )參與的重特大疾病保障工作機制。將落實(shí)重特大疾病醫療救助保障政策情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績(jì)效評價(jià)。各市(州)要充分認識健全重特大疾病醫療保險和救助制度的重大意義，切實(shí)將思想和行動(dòng)統一到黨中央、國務(wù)院決策部署和省委、省政府工作要求上來(lái)。各級各部門(mén)要落實(shí)主體責任，按照省負總責、市(州)、縣(市、區、行委)抓落實(shí)的工作格局，層層壓實(shí)責任，周密組織實(shí)施。各地政策落實(shí)情況分別向省級主管部門(mén)反饋，重大問(wèn)題向省政府報告。

(二)加強部門(mén)協(xié)作。要建立多部門(mén)協(xié)調機制，研究解決政策執行和經(jīng)辦服務(wù)中遇到的重大問(wèn)題。醫療保障部門(mén)要統籌推進(jìn)醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫療保障政策。民政部門(mén)要做好特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養兒童、艾滋病病毒感染兒童、低保對象、低保邊緣家庭成員、支出型貧困家庭成員等救助對象認定工作，做好相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門(mén)要按規定做好資金支持。衛生健康部門(mén)要強化對醫療機構的行業(yè)管理，規范診療路徑，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門(mén)要做好基本醫保費征繳相關(guān)工作。銀保監部門(mén)要加強對商業(yè)保險機構承辦基本醫保的行業(yè)監管，規范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉村振興部門(mén)要做好脫貧人口、返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口監測和信息共享。工會(huì )要做好職工醫療互助和困難職工幫扶。

(三)強化基金預算管理。統籌政策制定和基金預算，保障醫療救助基金運行安全。各地要落實(shí)醫療救助基金投入保障責任，動(dòng)員社會(huì )各界力量，拓寬基金籌資渠道，鼓勵通過(guò)慈善捐贈和社會(huì )捐助等多渠道擴大基金池子。加強預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理。持續鞏固醫療救助省級統籌，提高醫療救助基金使用效率。

(四)加強基層能力建設。加強基層醫療保障經(jīng)辦隊伍建設，根據參保人數和醫療救助對象人數，統籌醫療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，實(shí)現省、市、縣、鄉、村全覆蓋，做好相應保障。積極引入各類(lèi)社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，持續推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)下沉，提升經(jīng)辦服務(wù)和信息化水平。加強醫療救助政策宣傳解讀，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。加強業(yè)務(wù)能力培訓，提升基層經(jīng)辦隊伍服務(wù)能力水平。

本《實(shí)施方案》自2022年8月1日起施行。

本文鏈接：http://jumpstarthappiness.com/policy/229310.html

本文關(guān)鍵詞： 青海省